PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

DI RUANG ICCU LT 5

I. Identitas Klien
Nama : Ny. S Umur : 45 Tahun
No MR : 00948265 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 04-01-2017 Hari Rawat ke : I
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB : 80 kg
Alamat Rumah : Kp pisangan rt 14 rw 04 kec. Pengilingan cakung JakTim
Diangnosa Medis : CVD SNH

II. Alasan Dirawat Di ICCU (Termasuk riwayat sakit)

Ny S. usia 45 tahun dibawa ke RSIJ Cempaka Putih pada tanggal 04-01-2017 jam
08:00 malam dengan keluhan kejang dan tidak sadarkan diri. Klien memiliki riwayat
sakit strok dan dirawat di RSIJ Cempaka Putih 2 bulan yang lalu, ada riwayat
hipertensi sejak ± 6tahun yang lalu, tidak ada DM. 1 hari sebelum masuk rumah sakit
klien mengeluh sakit kepala dan muntah-muntah, tetepi keluarga tidak membawa
klien untuk berobat.

Primary Survey di UGD

1. Airwa:
Paten, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada snoring/ gurgeling atau benda
asing
2. Breathing
Nafas sesak, frekuensi 24 kali/mnt, ekspansi paru simetris kiri dan kanan
3. Circulation
Nadi 110 kali/mnt kuat, teratur. TD 210/130 mmHg,
4. Disabilitu
Kesadaran Somnolent, GCS 14 E4 V4 M6
5. Exposure
Tidak ditemukan jejas trauma
Tidak ditemukan perdarahan dari mulut, hidung, dan telinga

Primary Survey di ICU

a. Airwa:
Paten, tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada snoring/ gurgeling atau benda
asing
b. Breathing
Nafas sesak, frekuensi 25 kali/mnt, ekspansi paru simetris kiri dan kanan
c. Circulation
 Nadi 130 kali/mnt kuat, teratur. TD 164/99 mmHg,
d. Disabilitu
Kesadaran Apatis, GCS 14 (E4 V6 M4)
e. Exposure
Klien terpasang infus Asering 500 cc + KCL 25 mEq 12 tpm via syringe pump
Klien terpasang NGT dan folleys catheter produksi 200 cc

III. Pengkajian Fisik Dan Pengkajian Umum

Pernapasan
Napas spontan, suara napas vesikuler kiri dan kanan, ekpansi paru simetris kiri dan
kanan, ronchi dan wheezing tidah ada, RR 25 kali/mnt SPO2 100%.
Kardiovaskuler
Suara BJ I & II normal, tidak ada gallob/murmur
TD 164/99 mmHg, Nadi 130 kali/mnt
Gastrointestinal
Bising usus normal
Muntah proyektil ada
Tidak ada diare, tidak ada konstipasi
Neurologi
Kesadaran apatis, GCS 14 (E4 M6 V4)
Reflek cahaya +/+, pupil kanan/kiri 2/2
Kekuatan otot ektremitas atas kiri/kanan +/+, ektremitas bawah kiri/kanan +/+
Genitourologi
Genitalia bersih, terpasang dower catheter dengan produksi urine ± 200 cc, warna
kuning jernih
Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid
Tidak ada keturunan penyakit DM
Meskuloskeletal
ROM bebas active, tidak ada fraktur atau atropi otot
Integument
Turgor kulit elastis, kulit lembab, tidak ada laserasi
Akral hangat.
Nutrisi
BB 80 kg, keluhan mual tidak ada, tidak ada muntah, klien terpasang NGT
Cairan
Turgor kulit, Mukosa bibir agak kering, suhu kulit 36.7 o C, terpasang infuse Asering+
kcl 25 mEq via syringe pump
Istirahat tidur
Pasien tamapak gelisah
Psikososial
Klien tampak dibesuk oleh keluarganya
Spiritual
Tidak dikaji

Hasil Lab/ Diagnostik

Pemeriksaan Lab Darah tangggal 04-01-2017 jam 09.40
Hematologi
Hb 13.7 g/dL
Leuko 36.78 rn/uL
Ht 36.6 %
Trombo 627 rb/uL
Elektrilit
N 127 MEq/L
K 2.82 MEq/L
Cl 88 MEq/L
Ureum 31.3 mg/dL
Kreatinin 2.32 mg/dL
GDS 234 mg/dL
Analisa Gas Darah
pH 7.30 (7.35-7.45)
p CO2 18.8 mmHg ( 32-45)
p O2 118.8 mmHg ( 95-100)
HCO3 9.5 mEq/L (21-28.8)
Base excess -17.1 mmol/L (-2.5- +2.5)
O2 saturation 98.3% (94-100)

Elektrolit dan gas darah tangggal 04-01-2017 jam 10.51 post Bicnat 250 mg
N 133 Meq/L
K 2.34 Meq/L
Cl 82 Meg/L
Analisa Gas Darah
pH 7.66 (7.35-7.45)
p CO2 25.2 mmHg ( 32-45)
p O2 94.4 mmHg ( 95-100)
HCO3 28.1 mEq/L (21-28.8)
Base excess 8.4 mmol/L (-2.5- +2.5)
O2 saturation 98.8% (94-100)

Pemeriksaan Lab Darah tangggal 05-01-2017 jam 10.51

Hematologi
Hb 13.6 g/dL
 Leuko 22.37 rn/uL
Ht 37.8 %
Trombo 430 rb/uL
Elektrilit
N 139 MEq/L
K 2.88 MEq/L
Cl 93 MEq/L
Analisa Gas Darah tgl 20-11-2016 jam 11.48
pH 7.47 (7.35-7.45)
p CO2 37.5 mmHg ( 32-45)
p O2 100 mmHg ( 95-100)
HCO3 25.8 mEq/L (21-28.8)
Base excess 3.7 mmol/L (-2.5- +2.5)
O2 saturation 99.9% (94-100)

CT Scan kepala tanggal 05-01-2017

Hasil: tidak ada infark, tidak ada perdarahan.

Program terapi
Enteral
Tab captopril 3x 25 mg
Tab KSR 3x1
Tab metformin 1x500mg (Stop)
Tab amlodipin 1x10mg 2x5mg
Tab Candesartan 2x16 mg
Prenteral
Anbacyn 3x 1gr (Stop)
Levofloxacin 1x 500 mg
Granicentron 1x 3 mg
Omz 2x 20 mg
Citicolin 3x 500 mg
Dexametasone 2x 50 mg
Cefepine 2x 1 gr

IVFD
Asering 500 cc + KCL 25 mEq 12 tpm via syiringe pump

IV. Analisa Data

Tgl Data Fokus Problem Etiologi

04/01/17 DS:
- Suami klien mengatakan klien tidak Gangguan Penurunan aliran
mengenali dirinya, hanya diam saja perfusi jaringan darah arteri
saat diajak bicara dengan mata serebral
terbuka.
DO
- Klien tampak gelisah
- Kesadaran apatis
- GCS 14 (E4 M6 V4)
- Reflek cahaya positif
- Pupil kiri/kanan 2/2
- Akral hangat
- TTV:
TD 164/99 mmHg,
Nadi 130 kali/mnt
RR 20 x/mnt
Suhu 36.7 oC
- Hasil CT Scan kepala
Tidak ada infark, tidak ada
perdarahan

V. Daftar Diangnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan aliran darah arteri
2. Resiko peningkatan TIK
 VI. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan
Tgl Diagnose keperawatan Tujuan/ KH
04/01/ Gangguan perfusi Tujuan: setelah dilakukan
2017
jaringan serebral b.d tidakan keperawatan 3x24jam
penurunan aliran darah diharapkan masalah gangguan
arteri perfusi jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil
- Klien tenang
- Kesadaran dan membaik
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK
- TTV dalam batas normal
Intervensi
1. Monitor vital signs
2. Eveluasi keadaan pupil
3. Pantau status neurologis
dan adanya kejang
4. Elevasi posisi kepala 30-
45o
5. Pertahankan tirah baring
6. Catat intake output cairan
7. Kolaborasi
- Berikan obat sesuai
indikasi
Rasional
1) Penurunan tekanan darah
sitolik, bradikadi atau
takikardi merupakan
tanda gejala peningkatan
TIK
2) Melihat fungsi batang
otak masih
3) Mengetahui adanya
perburukan keadaan
4) Menurunkan resiko
peningkatan TIK,
meningkatkan aliran
balik vena.
5) Tirah baring membuat
konsumsi O2 tidak terlalu
banyak
6) Memonitor balance
cairan
7) Tindakan terapi yang
tepat
VII. Implementasi Dan Evaluasi
Dx Tgl/jam Implementasi dan Respon
I 21/11/16 - Memonitor vital sign
18:00 R/ TD 183/98 mmHg N 135 x/mnt
RR 19 x/mnt S 36.7 oC
18:05 - Memerikan posisi elevasi kepala 30-
45o
18:10 - Mempertahankan tirah baring
- Memantau aliran IVFD
R/ infuse berjalan baik
18: 30
- Docter visit klien
R/ order tab amlodipin 5 mg 2x1 dan
19:00 carried out.
- Memantau status neurologis
R/ klien tampak gelisah
Kesadaran Apatis, GCS 14
(E4V6M4)
Mengevaluasi keadaan pupil
R/ reflek cahaya positive, pupil
kiri/kanan 2/2
- TTV TD 178/99 mmHg,N 132 x/mnt
- Memantau intake output cairan
R/ intake 900cc – output 750cc.
I 22/11/16
15:00 - Memonitor vital sign
R/ TD 166/99 mmHg N 135 x/mnt
RR 21 x/mnt S 36.8 oC
15:30 - Mempertahankan tirah baring
- Mempertahankan posisi kepala
elevasi 30-45o.
Paraf Evaluasi (SOAP) Paraf
S:
- Suami klien mengatakan klien masih
tidak mengenali dirinya dan anaknya,
hanya diam saja jika diajak biacara,
mata terbuka dengan pandangan
kosong.
O:
- Klien tampak selisah
- TTV TD 178/99 mmHg,N 132 x/mnt
- Kesadaran Apatis, GCS 14 (E4V6M4)
- reflek cahaya positive, pupil kiri/kanan
2/2
A: Masalah gangguan perfusi jaringa
cerebral belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S:
- Suami klien mengatakan klien sudah
bisa mengenali suami dan anaknya dan
sudah bisa diajak berbicara.
- Klien mengatakan badan terasa lemas
O:
 19:00 - Memberikan obat tab candesartan
16 mg PO, tab amlodipin 5 mg PO
Injeksi citicolin 500 mg iv, Inj Omz
40 mg iv
19: 05 - Memantau status neurologis
R/ DS: Suami klien mengatakan
klien sudah bisa mengenali dirinya
dan bisa diajak berbicara, Klien
mengatakan badan terasa lemas
DO: klien tampak tenang
Kesadaran compos mentis, GCS 15
reflek cahaya positive, pupil
kiri/kanan 2/2
19:10 TTV TD 161/90 mmHg,N 130 x/mnt
- Memantau intake output cairan
R/ intake 850cc – output 790cc.
I 23/11/16
15:00 - Memonitor vital sign
R/ TD 127/81 mmHg N 102 x/mnt
RR 16 x/mnt S 36.6 oC
15:30 - Mempertahankan tirah baring
Mempertahankan posisi kepala
elevasi 30-45o.
19:00 - Memberikan obat tab candesartan
16 mg PO, tab amlodipin 5 mg PO
Injeksi citicolin 500 mg iv, Inj Omz
40 mg iv
19: 05
- Memantau status neurologis
R/ DS: Klien mengatakan badan
tidak lemas lagi, klien mengatakan
sudah bisa duduk dan tidak ada
pusing.
Klien tampak tenang
Kesadaran compos mentis, GCS 15
reflek cahaya positive, pupil
kiri/kanan 2/2
TTV TD 161/90 mmHg,N 130 x/mnt
A: Masalah gangguan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S:
Klien mengatakan badan tidak lemas
lagi, klien mengatakan sudah bisa
duduk dan tidak ada pusing.
O:
Klien tampak tenang
Kesadaran compos mentis, GCS 15
reflek cahaya positive, pupil
kiri/kanan 2/2
TTV TD 134/79 mmHg,N 103 x/mnt
A: Masalah gangguan perfusi jaringan
cerebral belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 DO: klien tampak tenang, rileks.
Kesadaran compos mentis, GCS 15
reflek cahaya positive, pupil
kiri/kanan 2/2
19:10 TTV TD 134/79 mmHg,N 103 x/mnt
- Memantau intake output cairan
R/ intake 650cc – output 620cc.