KEMENTERIAN AGAMA KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH MADRASAH ALIYAH

PHB GASAL TAHUN 2021/2022 PHB GASAL TAHUN 2021/2022

BERITA ACARA BERITA ACARA

Pada hari ........................ tanggal ......... bulan …………………. tahun 2021, kami pengawas PHB Gasal tahun Pada hari ........................ tanggal ......... bulan …………………. tahun 2021, kami pengawas PHB Gasal tahun
pelajaran 2021/2022. pelajaran 2021/2022.
I. Nama : _______________________________ III. Nama : _______________________________
II. Nama : _______________________________ IV. Nama : _______________________________
Telah melakukan pengawasan PHB Gasal Tahun Pelajaran 2021/2022 sesuai dengan ketentuan Telah melakukan pengawasan PHB Gasal Tahun Pelajaran 2021/2022 sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan pada : yang ditetapkan pada :
1. Tempat Pelaksanaan : MA SALAFIYAH 1. Tempat Pelaksanaan : MA SALAFIYAH
2. Mata Pelajaran : ................................................................... 2. Mata Pelajaran : ...................................................................
3. Waktu yang diselenggarakan : ................................................................... 3. Waktu yang diselenggarakan : ...................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut : Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Jumlah Peserta PHB Gasal : ...................................................... orang - Jumlah Peserta PHB Gasal : ...................................................... orang
- Peserta yang tidak hadir : ...................................................... orang - Peserta yang tidak hadir : ...................................................... orang
Disebabkan Disebabkan
a. Karena sakit : ..................................................... orang a. Karena sakit : ..................................................... orang
b. Hal-hal lainnya : ..................................................... orang b. Hal-hal lainnya : ..................................................... orang
- peristiwa yang perlu dilaporkan : ................................................................ - peristiwa yang perlu dilaporkan : ................................................................
...................................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas Pengawas

.................................... ....................................

c. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan PHB GASAL

a. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan PHB GASAL d. 1 lembar untuk panitia Pelaksana PHB GASAL
b. 1 lembar untuk panitia Pelaksana PHB GASAL
 KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH
MADRASAH ALIYAH PHB GASAL TAHUN 2021/2022
PHB GASAL TAHUN 2021/2022
Mata Pelajaran : ______________________ HariTanggal : _________, ____ ,………………… 2021
Mata Pelajaran : ______________________ HariTanggal : _________, ____ ,……………….. 2021 Kelas / Ruang : __________ / _________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (45 menit)
Kelas / Ruang : __________ / _________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (45 menit) DAFTAR HADIR DAN NILAI
DAFTAR HADIR DAN NILAI
No. PHB NILAI RA
No (4 Digit Nama Tanda Tangan JML
No. PHB NILAI RA PG ESSAY TA
Terakhir)
No (4 Digit Nama Tanda Tangan JML
Terakhir) PG ESSAY TA 1 ................ 1
1 ................ 1 2 ................ 2
2 ................ 2 3 ................ 3
3 ................ 3 4 ................ 4
4 ................ 4 5 ................ 5
5 ................ 5 6 ................ 6
6 ................ 6 7 ................ 7
7 ................ 7 8 ................ 8
8 ................ 8 9 ................ 9
9 ................ 9 10 ................ 10
10 ................ 10 11 ................ 11
11 ................ 11 12 ................ 12
12 ................ 12 13 ................ 13
13 ................ 13 14 ................ 14
14 ................ 14 15 ................ 15
15 ................ 15 16 ................ 16
16 ................ 16 17 ................ 17
17 ................ 17 18 ................ 18
18 ................ 18 19 ................ 19
19 ................ 19 20 ................ 20
20 ................ 20 Pengawas Guru Mapel
Pengawas Guru Mapel

.................................... ………………………
……………………… ………………………
KEMENTERIAN AGAMA