KEMENTERIAN AGAMA KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH MADRASAH ALIYAH

PHB GENAP TAHUN 2022/2023 PHB GENAP TAHUN 2022/2023

BERITA ACARA BERITA ACARA

Pada hari ........................ tanggal ......... bulan …………………. tahun 2022, kami pengawas PHB GENAP Pada hari ........................ tanggal ......... bulan …………………. tahun 2022, kami pengawas PHB GENAP
tahun pelajaran 2022/2023. tahun pelajaran 2022/2023.
I. Nama : _______________________________ III. Nama : _______________________________
II. Nama : _______________________________ IV. Nama : _______________________________
Telah melakukan pengawasan PHB GENAP Tahun Pelajaran 2022/2023 sesuai dengan ketentuan Telah melakukan pengawasan PHB GENAP Tahun Pelajaran 2022/2023 sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan pada : yang ditetapkan pada :
1. Tempat Pelaksanaan : MA SALAFIYAH 1. Tempat Pelaksanaan : MA SALAFIYAH
2. Mata Pelajaran : ................................................................... 2. Mata Pelajaran : ...................................................................
3. Waktu yang diselenggarakan : ................................................................... 3. Waktu yang diselenggarakan : ...................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut : Dengan ketentuan sebagai berikut :
- Jumlah Peserta PHB GENAP : ...................................................... orang - Jumlah Peserta PHB GENAP : ...................................................... orang
- Peserta yang tidak hadir : ...................................................... orang - Peserta yang tidak hadir : ...................................................... orang
Disebabkan Disebabkan
a. Karena sakit : ..................................................... orang a. Karena sakit : ..................................................... orang
b. Hal-hal lainnya : ..................................................... orang b. Hal-hal lainnya : ..................................................... orang
- peristiwa yang perlu dilaporkan : ................................................................ - peristiwa yang perlu dilaporkan : ................................................................
...................................................................... ......................................................................
...................................................................... ......................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Pengawas Pengawas

.................................... ....................................

c. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan PHB GENAP

a. 1 lembar dimasukan dalam amplop pekerjaan PHB GENAP d. 1 lembar untuk panitia Pelaksana PHB GENAP
b. 1 lembar untuk panitia Pelaksana PHB GENAP
 KEMENTERIAN AGAMA KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH MADRASAH ALIYAH
PHB GENAP TAHUN 2022/2023 PHB GENAP TAHUN 2022/2023

Mata Pelajaran : ______________________ HariTanggal : _________, ____ ,……………….. 2022 Mata Pelajaran : ______________________ HariTanggal : _________, ____ ,………………… 2022
Kelas / Ruang : __________ / _________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (60 menit) Kelas / Ruang : __________ / _________ Waktu : ___ - ___ s/d ___-___ (60 menit)
DAFTAR HADIR DAN NILAI DAFTAR HADIR DAN NILAI

No. PHB NILAI RA No. PHB NILAI RA

No (4 Digit Nama Tanda Tangan JML No (4 Digit Nama Tanda Tangan JML
Terakhir) PG ESSAY TA Terakhir) PG ESSAY TA
1 ................ 1 1 ................ 1
2 ................ 2 2 ................ 2
3 ................ 3 3 ................ 3
4 ................ 4 4 ................ 4
5 ................ 5 5 ................ 5
6 ................ 6 6 ................ 6
7 ................ 7 7 ................ 7
8 ................ 8 8 ................ 8
9 ................ 9 9 ................ 9
10 ................ 10 10 ................ 10
11 ................ 11 11 ................ 11
12 ................ 12 12 ................ 12
13 ................ 13 13 ................ 13
14 ................ 14 14 ................ 14
15 ................ 15 15 ................ 15
16 ................ 16 16 ................ 16
17 ................ 17 17 ................ 17
18 ................ 18 18 ................ 18
19 ................ 19 19 ................ 19
20 ................ 20 20 ................ 20
Pengawas Guru Mapel Pengawas Guru Mapel

……………………… ……………………… .................................... ………………………