SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama KEPALA PUSKESMAS 1 Nama YESI
2 NIP 19681208 198811 1 001 2 NIP 19830309 201001 1 032
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III/d
4 Jabatan 4 Jabatan BIDAN

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS A 5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS A

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 A 12 laporan 100 12 bln 0,00

2 B 4 dokumen 100 12 bln 0,00

3 C 2 dokumen 100 4 bln 0,00

4 D 1 laporan 100 2 bln 0,00

5 E 12 dokumen 100 12 bln 0,00

6 F 1 dokumen 100 2 bln 0,00

7 G 2 laporan 100 2 bln 0,00

8 H 3 kegiatan 100 3 bln 0,00

Pekanbaru, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

KEPALA PUSKESMAS YESI

NIP. 19681208 198811 1 001 NIP. 19830309 201001 1 032
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 A
0 6 12 laporan 100 6 12 bln 0,00 0 6 laporan 93 6 bln 0,00 269.00 89.67

2 B
0 2 4 dokumen 100 6 12 bln 0,00 0 3 dokumen 92 6 bln 0,00 318.00 106.00

3 C
0 1 2 dokumen 100 2 4 bln 0,00 0 1 dokumen 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

4 D
0 1 laporan 100 2 bln 0,00 0 1 laporan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

5 E
0 6 12 dokumen 100 6 12 bln 0,00 0 6 dokumen 93 6 bln 0,00 269.00 89.67

6 F
0 1 dokumen 100 2 bln 0,00 0 1 dokumen 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

7 G
0 2 laporan 100 2 bln 0,00 0 2 laporan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

8 H
0 2 3 kegiatan 100 2 3 bln 0,00 0 2 kegiatan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

92.13
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19681208 198811 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.666666667 0 0 100 93 76 0 76 100 0 0

269
1 106 0 0 150 92 76 0 76 100 0 0
318

1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0

271

1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0

271
1 89.666666667 0 0 100 93 76 0 76 100 0 0 269
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0 271
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0
271
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0
271
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0!
271

8 737.00
0.0000 #VALUE! 269 269
269
0.0000 #VALUE! 318 318
318

0.0000 #VALUE! 271 271

271

0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 269 269 269

0.0000 #VALUE! 271 271 271

0 #VALUE! 271 271

271
0 #VALUE! 271 271
271
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian :
(NAMA INSTANSI)
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama YESI Nama
NIP 19830309 201001 1 032 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENATA TINGKAT I/ III/d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan BIDAN Jabatan
Unit Kerja UPT PUSKESMAS A Unit Kerja

RENCANA KINERJA ATASAN

NO RENCANA KINERJA ASPEK
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Persentase Persalinan di
1 Angka Kematian Ibu (per 100.000 Fasilitas Pelayanan
KH) Kualitas
Kesehatan
Waktu

Kuantitas

Angka Kematian Bayi (per 1.000 Persentase Kunjungan

2
KH) Neonatus
 Angka Kematian Bayi (per 1.000 Persentase Kunjungan
2 Kualitas
KH) Neonatus

Waktu
 Kuantitas

Angka Kematian Balita (per 1000 Persentase Penimbangan

3 Kualitas
KH) Balita

Waktu
 Kuantitas

Angka Morbiditas Penyakit Menular Persentase Cakupan

4 Succes Rate TB Penemuan dan Pengobatan
Semua Kasus TB (CDR)
 Persentase Cakupan
Angka Morbiditas Penyakit Menular
4 Penemuan dan Pengobatan Kualitas
Succes Rate TB
Semua Kasus TB (CDR)
Waktu
 Kuantitas

Persentase orang berisiko

Persentase ODHA yang mengetahui terinfeksi HIV yang
5 status HIV-nya mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar
 Persentase orang berisiko
Persentase ODHA yang mengetahui terinfeksi HIV yang
5 Kualitas
status HIV-nya mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar
Waktu

Persentase Bebas Pemasungan
6 Orang Dengan Gangguan Jiwa
Kuantitas
Persentase puskesmas yang
memberikan pelayanan
kesehatan kepada penderita
ODGJ dan rencana aksi bebas
pasung
 Persentase puskesmas yang
memberikan pelayanan
Persentase Bebas Pemasungan
6 kesehatan kepada penderita
Orang Dengan Gangguan Jiwa
ODGJ dan rencana aksi bebas
pasung

Kualitas

Waktu
 Kuantitas

Persentase penduduk dengan Persentase pelayanan

7 tekanan darah tinggi yang dilayani kesehatan penderita
hipertensi sesuai standar
 Persentase pelayanan
Persentase penduduk dengan
7 kesehatan penderita Kualitas
tekanan darah tinggi yang dilayani
hipertensi sesuai standar
Waktu
 Kuantitas

Persentase penduduk dengan gula Persentase Pelayanan

8 darah tinggi yang dilayani kesehatan penderita DM
sesuai standar
 Persentase Pelayanan
Persentase penduduk dengan gula
8 kesehatan penderita DM Kualitas
darah tinggi yang dilayani
sesuai standar
 Waktu

Kuantitas
 Jumlah Puskesmas yang
9 Tingkat Akreditasi Puskesmas Kualitas
terakreditasi

Waktu
 Kuantitas

Jumlah Puskesmas yang

10 Indeks Kepuasan Masyarakat Kualitas
menerapkan PIS-PK
 Waktu

Kuantitas
11 K Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 L L Kualitas
Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas
1a a1 b1 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1b a2 b2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
1c a3 b3 Kualitas
Waktu

Pejabat Penilai Kinerja

KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19681208 198811 1 001
 IASI / MODEL DASAR
RAN KINERJA PEGAWAI JA

21 s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
KEPALA PUSKESMAS
19681208 198811 1 001
-
-
UPT PUSKESMAS A
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min Rate
(5) (6)

A - 2 -

- - - -

- - - -

D 4 5 -
E 5 6 -

F 6 7 -
G 7 8 -

H 8 9 -

I 9 10 -
J 10 11 -
K 11 12 -
L 12 13 -
M 13 14 -
N 14 15 -
O 15 16 -
P 16 17 -
Q 17 18 -

R 18 19 -
S 19 20 -
T 20 21 -
U 21 22 -
V 22 23 -
W 23 24 -
X 24 25 -

Y 25 26 -
Z 26 27 -

AA 27 28 -
AB 28 29 -

AC 29 30 -
AD 30 31 -

AE 31 32 -
AF 32 33 -
AG 33 34 -
AH 34 35 -
AI 35 36 -
AJ 36 37 -

AK - 1 -
AL - 2 -
AM - 3 -
AN - 4 -
AO - 5 -
AP - 6 -
AQ - 7 -
AR - 8 -
AS - 9 -

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai

YESI
NIP. 19830309 201001 1 032
 NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : YESI
NIP : 19830309 201001 1 032
Pangkat/Gol Ruang : PENATA TINGKAT I/ III/d
Jabatan : BIDAN
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS A

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS

1 Persentase Persalinan di Fasilitas KUALITAS

Angka Kematian Ibu (per 100.000 KH)
Pelayanan Kesehatan

WAKTU

KUANTITAS

2 Angka Kematian Bayi (per 1.000 KH) Persentase Kunjungan Neonatus KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

3 Angka Kematian Balita (per 1000 KH) Persentase Penimbangan Balita KUALITAS

WAKTU
 KUANTITAS

Persentase Cakupan Penemuan

4 Angka Morbiditas Penyakit Menular KUALITAS
dan Pengobatan Semua Kasus
Succes Rate TB
TB (CDR)

WAKTU

KUANTITAS

Persentase orang berisiko

5 Persentase ODHA yang mengetahui KUALITAS
terinfeksi HIV yang mendapatkan
status HIV-nya
pemeriksaan HIV sesuai standar

WAKTU

KUANTITAS

Persentase puskesmas yang

memberikan pelayanan
6 Persentase Bebas Pemasungan Orang KUALITAS
kesehatan kepada penderita
Dengan Gangguan Jiwa
ODGJ dan rencana aksi bebas
pasung

WAKTU

KUANTITAS

Persentase pelayanan kesehatan

7 Persentase penduduk dengan tekanan KUALITAS
penderita hipertensi sesuai
darah tinggi yang dilayani
standar

WAKTU

KUANTITAS

8 Persentase penduduk dengan gula Persentase Pelayanan kesehatan

darah tinggi yang dilayani penderita DM sesuai standar
8 Persentase penduduk dengan gula Persentase Pelayanan kesehatan KUALITAS
darah tinggi yang dilayani penderita DM sesuai standar

WAKTU

KUANTITAS

9 Jumlah Puskesmas yang KUALITAS

Tingkat Akreditasi Puskesmas
terakreditasi

WAKTU

KUANTITAS

10 Indeks Kepuasan Masyarakat Jumlah Puskesmas yang KUALITAS

menerapkan PIS-PK

WAKTU

KUANTITAS

11 K KUALITAS

WAKTU

KUANTITAS

12 L L KUALITAS
 12 L L

WAKTU

Nilai Kinerja Utama

KUANTITAS
1a a1 b1 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1b a2 b2 KUALITAS
WAKTU
KUANTITAS
1c a3 b3 KUALITAS
WAKTU

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP

Menghitung Capaian IKI

Tabel Kategori Capaian IKI

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

 PENILAIAN SKP JA/JF

PEJABAT PENI
Nama : KEPALA PUSKESMAS
NIP : 19681208 198811 1 001
Pangkat/Gol Ruang : 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS A
TARGET
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / REALISASI KONDISI
MIN
Single Rate

(5) (6) (7) (8)

A - 2 1 Normal

- - - Khusus

- - - Normal

D 4 5 10 Normal

E 5 6 7 Normal

F 6 7 7 Normal

G 7 8 8 Normal

H 8 9 9 Normal

I 9 10 9 Normal
J 10 11 11 Normal

K 11 12 12 Normal

L 12 13 13 Normal

M 13 14 13 Normal

N 14 15 14 Normal

O 15 16 16 Normal

P 16 17 16.5 Normal

Q 17 18 17 Normal

R 18 19 19 Normal

S 19 20 19 Normal

T 20 21 20 Normal

U 21 22 21.4 Normal

V 22 23 22 Normal
W 23 24 23.5 Normal

X 24 25 24 Normal

Y 25 26 25.3 Normal

Z 26 27 26 Normal

AA 27 28 28 Normal

AB 28 29 0 Normal

AC 29 30 0 Normal

AD 30 31 0 Normal

AE 31 32 0 Normal

AF 32 33 0 Normal

AG 33 34 0 Normal

AH 34 35 0 Normal

AI 35 36 0 Normal
AJ 36 37 0 Normal

AK - 1 0 Normal
AL - 2 0 Normal
AM - 3 0 Normal
AN - 4 0 Normal
AO - 5 0 Normal
AP - 6 0 Normal
AQ - 7 0 Normal
AR - 8 0 Normal
AS - 9 0 Normal

Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja

Pejabat Penilai
PEJABAT PENILAI KINERJA

CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI Cascasding
KATEGORI NILAI (KU) /Bobot
(KT)
(9) (10) (11) (12) (13)

50% Sangat Kurang

- - Sangat Kurang 25 Non Direct

- -

200% Sangat Baik

117% Sangat Baik Sangat Baik 120 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik
100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

Baik 100 Direct

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

100% Baik

100% Baik Baik 100 Direct

100% Baik

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 Direct

 Sangat Kurang 25 Direct

0% Sangat Kurang

0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 2
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 3
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang
0% Sangat Kurang Sangat Kurang 25 2
0% Sangat Kurang

Pejabat Penilai Kinerja

KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19681208 198811 1 001

Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
 Nilai Nilai Atasan
Tertimbang Langsung

(14)

No.

44.0 120.0 2

120.0 5

100.0 8

9
 10

100.0 11

12

13

100.0

100.0

100.0
100.0

100.0

25.0

25.0

25.0
 91.0

0.1

0.2

0.1

0.35
91.4

nerja

SMAS
11 1 001
 RENCANA KINERJA ATASAN

AB

I
J

M
 INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai

A Cukup 80.0

B Sangat Kurang 25.0

C Baik 100.0

D Sangat Baik 120.0

E Sangat Baik 96.0

F Sangat Kurang 25.0

G Sangat Kurang 25.0

H Sangat Kurang 25.0

I Sangat Baik 120.0

J Sangat Kurang 25.0

K Sangat Baik 120.0

L Sangat Baik 120.0

M Sangat Baik 120.0

 Bobot X Nilai
Bobot Penilaian
Atasan

10.0 8.0

20.0 5.0

20.0 20.0

20.0 24.0

20.0 19.2

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 5.0

20.0 24.0
20.0 5.0

20.0 24.0

20.0 24.0

20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA

Kategori Nilai Bobot Atasan

sangat baik 120 20

Baik 100 20

Cukup 80 10

Kurang 60 5

Sangat Kurang 25 1
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
8. Nilai rata – rata
9. Nilai Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

KONVERSI NILAI

4. UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan
2. Inisiatif Kerja
3. Komitmen
4. Kerjasama
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan
6. Jumlah
7. Nilai rata – rata
8. Nilai Perilaku Kerja

IDE BARU

NILAI KINERJA PNS

NILAI INTEGRASI

8. REKOMENDASI
 9. DIBUAT TANGGAL, 07 Januari 2022
PEJABAT

KEPALA P
NIP. 1968120
10. DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

YESI
NIP. 19830309 201001 1 032

11.DITERIMA TANGGAL, 09 Januari 2018

ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN_PEJABAT_PENILAI
NIP. 196807102000032001
 Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
92.13 x 60% 55.28 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
86 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
85 (Baik)
84 (Baik)
Tanggal, ____
424 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
84.80 (Baik) ATAS KEBERATAN
84.80 x 40% 33.92
89.20
(Baik)
107.908

Jumlah Tanggal, ……………

91.35 x 70% 63.95 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
95 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
95 (Baik)
95 (Baik)
89 (Cukup)

374
93.50 (Baik)
93.50 x 30% 28.05
92.00

92.00
Baik
99.951 Tanggal, ……………
(Baik)

PENILAIAN PRESTA
PEGAWAI NEGER
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN
INFORMASI KEPEGAWAIAN
1. YANG DINILAI
a.      N a m a
b.      N I P
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

KEPALA PUSKESMAS
NIP. 19681208 198811 1 001 2. PEJABAT PENILAI
a.      N a m a
b.      N I P
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

PEJABAT PENILAI a.      N a m a
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

PEJABAT_PENILAI
807102000032001 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

WAI NEGERI
ABILA ADA)

Tanggal, ____
NILAI

Tanggal, ………………….
ABAT
TAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
 JANGKA WAKTU PENILAIAN
AN DATA DAN
N BULAN :Januari s/d 31 Desember 2021

YESI
19830309 201001 1 032
n ruang, TMT PENATA TINGKAT I/ III/d
BIDAN

UPT PUSKESMAS A

KEPALA PUSKESMAS
19681208 198811 1 001
n ruang, TMT -

UPT PUSKESMAS A

PENILAI
ATASAN_PEJABAT_PENILAI
196807102000032001

n ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA/ IV/c

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBER DAYA MANUSIA

XX