FORMAT PENGUMPULAN DATA SMD (SURVEY MAWAS DIRI )

PUSKESMAS TELUK MERANTI 2020

1. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

Kepala Keluarga (KK) :

Nama :.....................................................................................................
Umur :.....................................................................................................
Jenis kelamin :.....................................................................................................
Agama : ....................................................................................................
Pendidikan :.....................................................................................................
Alamat Lengkap : ....................................................................................................
Suku Bangsa : ....................................................................................................
Status Perkawinan :....................................................................................................
Bahasa Sehari-hari :....................................................................................................

Tabel Komposisi Keluarga

No Nama Jenis Umur Pendidikan Pekerjaan Hub dengan Ket

kelamin KK

II. ANGKET PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN

Petunjuk : Pilihlah jawaban berikut yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan
keluarga anda dengan memberi tanda (X). Jawaban dapat lebih dari satu pilihan.

A. Lingkungan Fisik/ Kesehatan Lingkungan / Prilaku Hidup Bersih dan Sehat

(PHBS)
1. Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan pakai sabun sebelum makan dan
setelah buang air besar ?
a. Ya
 b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari
( mandi, mencuci, memasak, minum ) ?
a. PAM
b. Sumur
c. Sungai
d. Lainnya..........................
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
c. Menggunakan air dalam kemasan
d. Lainnya..............................
4. Dimanakah keluarga biasanya buang air besar ?
a. Toilet
b. Sungai / parit
c. Kebun
d. Lainnya.....................
5. Bagaimanakah cara keluarga membuang sampah ?
a. Tempat penampungan khusu
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Lainnya .......................
6. Bagaimana kebiasaan keluarga menggunakan handuk saat mandi ?
a. Sendiri-sendiri
b. Bersama-sama
c. Lainnya ................
7. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan
air ?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. > 2 kali seminggu
d. Tidak pernah
8. Apakah ada anggota keluarga merokok ?
a. Ada
 b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang biasa minum-minuman beralkohol ?
a. Ya
b. Tidak
B. Ekonomi :
10. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan
b. 1-2 juta perbulan
c. > 2 juta perbulan
11. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan ?
a. < 1 juta perbulan
b. 1-2 juta perbulan
c. > 2 juta perbulan
12. Apakah penghasilan kelurga saat ini telah mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga ?
a. Ya
b. Tidak
13. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan ?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah keluarga mempunyai tabungan untuk kegiatan rekreasi ?
a. Ya
b. Tidak
C. Keamanan dan Transportasi
16. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan................
17. Jika keluarga/ anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar kerumutan, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan ?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
 c. Mobil
d. Lainnya ........................
D. Komunikasi dan Rekreasi
18. Sarana komunikasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Telepon/Handphone
b. Internet / sosial media
c. Surat
d. Lainnya ......................
19. Media informasi apakah yang biasa digunakan keluarga ?
a. Televisi
b. Radio
c. Koran
d. Majalah
e. Lainnya ..........................
20. Apakah keluarga biasa melakukan kegiatan rekreasi ?
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Sering kali
d. Lainnya ............................
E. Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan Sosial :
21. Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas
kesehatan ?
a. Ya, dengan judul/Topik..................
b. Tidak
22. Jika ada anggota keluarga yang sakit, kemana biasanya keluarga berobat / mencari
pertolongan ?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun
c. Dibiarkan dirumah
d. Lainnya ....................
23. Apakah keluarga pernah mendapatkan pelayanan sosial seperti pengobatan
gratis ?
a. Pernah, jenisnya......................
b. Tidak pernah
 24. Apakah pelayanan yang diberikan Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Posyandu
sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak
F. Kesehatan Bayi, Baduta dan Balita :
25. Apakah bayi diberikan ASI Eksklusif ( pemberian ASI saja sampai umur 6 bulan )
?
a. Ya
b. Tidak, alasan...............................
26. Apakah bayi, batita dan atau balita mendapatkan Imunisasi lengkap sesuai umur ?
a. Ya
b. Tidak, alasan.....................
27. Apakah bayi, batita atau balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak, alasan...................
28. Apakah bayi, batita atau balita telah memiliki KMS ?
a. Sudah
b. Belum, alasan....................
G. Kesehatan Remaja :
29. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Pernah, topiknya..........................
b. Tidak
30. Bagaiman sikap remaja bila menghadapi masalah ?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mabuk, merokok dll
e. Lainnya .......................
H. Kesehatan Ibu Hamil :
31. Berapa kali ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin ke petugas
kesehatan ?
a. Setiap bulan
 b. 2 kali
c. 4 kali
d. Tidak pernah
32. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT ? apakah sesuai jadwal ?
a. Sudah 1 kali
b. Belum
c. Sudah, 2 kali saat hamil ke 3
d. Sudah, 2 kali saat hamil ke 1
I. Kesehatan Pasangan Usia Subur (PUS ) :
33. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan oleh PUS ?
a. Pil KB
b. Suntik KB
c. Susuk (implant )
d. IUD (spiral )
e. Kontrasepsi mantap (steril )
f. Lainnya.......................
34. Apakah PUS mengalami masalah dengan alat kontasepsi yang digunakan ?
a. Ya, sebutkan.......................
b. Tidak
J. Kesehatan Lansia :
35. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak
36. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia ?
a. Rematik
b. Hipertensi
c. TBC
d. Diabets Melitus (kencing manis )
e. Lainnya ........................
K. GIZI :
37. Apakah menu sehari-hari keluarga sudah memenuhi sandar gizi seimbang
( Makanan Pokok, Sayur, Lauk dan Buah ) ?
a. Ya
b. Tidak
 38. Bagaimana keluarga menyiapkan makanan di meja makan ?
a. Ditutup
b. Tidak ditutup
L. Penanggulangan Penyakit Menular dan Tidak Menular :
39. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular ( misal : demam
berdarah, pneumonia, TB Paru, diare, campak, thipoid, hepatitis dll ) dalam 6
bulan terakhir ?
a. Ya, sebutkan.....................
b. Tidak
40. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan ( misal :
hipertensi, DM, asma, epilepsi, jantung, gangguan jiwa dll )
a. Ya, sebutkan.................
b. Tidak
41. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir ?
a. Ya, penyebab.....................................
b. Tidak
M. Politik dan Pemerintahan :
42. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
a. Askes
b. Jamkesmas / Jamkesda
c. KIS /BPJS
d. Jamsostek
e. Lainnya .....................

III. LEMBAR OBSERVASI UNTUK KELUARGA

Petunjuk : Berilah tanda ( V ) pada kolom yang sesuai !

N PERTANYAAN YA TIDA
O K
1 Ventilasi rumah memadai ( minimal 20% dari luas lantai kamar )
2 Pencahayaan siang hari memadai (tidak perlu lampu )
3 Lantai rumah minimal diplester dengan semen
4 Kondisi didalam rumah secara umum bersih
5 Kondisi sekitar pekarangan rumah bersih
6 Kondisi SPAL bersih dan lancar
7 Adanya tanaman obat keluarga ( TOGA) memadai dan terwat baik
8 Ada barang-barang bekas yang dapat menjadi Perkembangan jentik
nyamuk
9 Jentik nyamuk positif pada tempat penampungan air
10 Terdapt kandang ternak di sekitar pekarangan
11 Kondisi kandang ternak terawat dan bersih
12 Ada jamban / WC keluarga
13 WC bersih dan berfungsi baik
14 Adanya sarana P3K ( pertolongan pertama pada kecelakaan)
15 Ada KMS bumil ( keluarga dengan bumil )
16 Ada KMS balita ( keluarga dengan bayi dan balita)
17 Ada KMS lansia ( keluarga dengan lansia )
18 Jarak sumur dengan septitank ≥ 10 meter
19 Rumah permanen

IV. KRITIK DAN SARAN

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................