Lampiran 1

Pengumuman Nomor : 01/A/Sek-Pan/07/1443

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertanda tangan dengan biodata di bawah ini:

A. DATA DIRI
Nama Lengkap : Ikmal Siregar
Nama Panggilan : Ikmal
Tempat Lahir : Sayurmatinggi
Tanggal Lahir : 14 Juni
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke : 1 Dari 2 Bersaudara
Status Keluarga : √ Belum Menikah Sudah Menikah P Pernah Menikah
Alamat :
Desa/Kelurahan : Sayurmatinggi IV
Kecamatan : Sayurmatinggi
Kabupaten/Kota : Tapanuli Selatan
Provinsi : Sumatera Utara
Nomor Kontak : Telepon : 085373039070 HP/WA/Telegram : 085373039070
Email : ikmalsiregar@gmail.com

B. PENDIDIKAN FORMAL
SD/MI/Sederajat : SDN 102070 Sayurmatinggi Tahun : 2006 s.d. 2012
SLTP/MTs/Sederajat : MTsN Batang Angkola Tahun : 2012 s.d. 2015
SLTA/MA/Sederajat : SMAN 1 Batang Angkola Tahun : 2015 s.d. 2018
Perguruan Tinggi
S-1/Fak/Jurusan : IAIN Padangsidimpuan/Tarbiyah dan Ilmu Tahun : 2018 s.d. --
Keguruan/Tadris Bahasa Inggris
S-2/Fak/Jurusan : Tahun : s.d.
S-3/Fak/Jurusan : Tahun : s.d.

C. PENDIDIKAN NON FORMAL

1. Tahun :
2. Tahun :
3. Tahun :

D. TRAINING/DIKLAT
1. Training Formal HMI
Jenjang Training Pelaksana Tahun
MAPERCA HMI Koms. Tarbiyah Cab. Padangsidimpuan 2019
LK-I (Basic Training) HMI Koms. Tamari Cab. Padangsidimpuan 2019
2. Training Non Formal HMI
Jenis Training Pelaksana Tahun

3. Training/Diklat lainnya
Jenis Training/Diklat Pelaksana Tahun
 E. PENGALAMAN ORGANISASI
1. Pengalaman di HMI
Instansi Jabatan Tahun
1. HMI Koms. Tarbiyah Cab. Padangsidimpuan WASEKUM PTKP 2021/2022
2.
3.
4.
5. Dst
2. Pengalaman Organisasi Lainnya
Instansi Jabatan Tahun
1. HMJ TBI IAIN Padangsidimpuan KETUM 2020/2021
2. UKM WKSB IAIN Padangsidimpuan SEKUM 2021/2022
3.
4. Dst

F. KEAHLIAN/SKILL/BAKAT
1. Seni : DESAIN GRAFIS/EDITING
2. Olah Raga : Sepak Bola
3. Agama : Islam
4. Lainnya : --

G. PRESTASI/PENGHARGAAN
1. Juara 3 Syahril Qur’an Tingkat Ma’had Al-Jami’ah IAIN Padangsidimpuan
2.
3.
4.
5.

H. KESEHATAN
(Penyakit yang sering
diderita)
1.-
2.
3.

I. INFORMASI LAINNYA
Hobi : editing
Cita-cita : Guru
Moto Hidup : Don’t Give Up Before Trying
Tujuan mengikuti LK II : Motivasi saya mengikuti LK 2 (Intermediate Training) ini untuk dapat
melatih jiwa kepemimpinan saya, juga karena menurut saya pelatihan ini
sangatlah penting dan bermanfaat, terlebih lagi kita dapat berkomunikasi
dengan mahasiswa/i yang berasal dari universitas dan daerah yang berbeda
sehingga dapat menambah dan sharing pengalaman yang berharga dalam
mengikuti LK 2.
 Hafalan Surat Al quran 1. An-nas (Manusia)
selain surat Al-fatihah 2. Al-Ikhlas (Ke Esaan)
(tulis minimal 13 surat)
3. Al – Kautsar (Kebaikan Yang Banyak)
4. Al – Asr (Demi Masa)
5. Al-A’la (Yang Maha Tinggi)
6. Al – Qadr (Berharga)
7. Ad-Dhuha ( waktu matahari sepenggal naik )
8. Alam Nasyrah ( Melapangkan )
9. Attin (Buah Tin )
10. At Takasur ( Bermegah-megahan)
11. Al-fil ( Gajah )
12. Al-Quraisy ( Suku Quraisy )
13. Al- Maun ( Barang-Barang Yang Berguna )
14. Al-Kafirun (Orang-Orang Kafir )
15. Al-Lahab ( Gejolak Api )

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon peserta Latihan Kader II (Intermeadite
Training) yang dilaksanakan oleh Himpunan Mahasiswa Islam Cabang Langkat dan
bersedia mengikuti ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pengurus Cabang, Panitia
Pelaksana, BPL dan atau Pengelola Latihan Kader II (Intermeadite Training) HMI
Cabang Langkat.

Demikian formulir pendaftaran ini saya buat dengan sebenarnya, jika kemudian
ditemukan ketidaksesuaian data-data tersebut di atas dan atau saya melanggar
pernyataan yang telah saya perbuat, saya bersedia didiskualifikasi dari arena training
atau siap menerima konsekuensi lainnya sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Padangsidimpuan, 18/ Februari /2022

TERTANDA

(Ikmal Siregar)