PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Disusun Guna Melengkapi Tugas Mata Kuliah Komunitas

Dosen Pengampu :

Dr Rita Benya Adriani, S. Kep., M. Kes

Disusu Oleh :

Yuliana Nur Kolifah (P27220019139)

PROGRAM STUDI DIPLOMA IV KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 4 Febuari 2022

Nama Mahasiswa : Yuliana Nur Kolifah

A. Karakteristik demografi
1. Identitas klien
Nama : Ny. T
Tempat/Tgl Lahir : 26 Oktober 1968
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Single parennt
Agama : Islam
Suku : Jawa Tengah, Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat Rumah : Jetis Rt 03 rw 01 Wonorejo Polokarto Sukoharjo
Diagnosa Medis :-
2. Keluarga yang bisa di hubungi (penanggung jawab)
Nama : An. B
Alamat : Jetis Rt 03 Rw 01 Wonorejo Polokarto Sukoharjo
No. Telfon : 085717456872
Hubungan dengan klien : Anak
3. Riwayat keluarga (genogram 3 generasi)
 Keterangan
= Laki-laki = Perempuan ( Meninggal)
= Perempuan = Laki-laki ( Meninggal)
. . . = Tinggal 1 rumah
4. Riwayat kematian dalam keluarga 1 tahun terakhir
Nama :-
Umur :-
Penyebab kematian :-
5. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : Berjualan
Pekerjaan sebelumnya: Berjualan
Sumber pendapatan : Berjualan dan dari anaknya
Jumlah penghasilan/bulan : Rp 1.000,000,-
Kecukupan pendapatan : Apabila ada kebutuhan yang lebih Tn.
Masih mendapat penghasilan dari anak pertama dan keduanya.
6. Aktivitas rekreasi :
Hobby : Memasak
Berpergian/wisata : Ny T jarang berpergian keluar, apabila
refresing biasanya cuma menonton tv bersama keluarga atau masak untuk
cucu dan anak-anaknya bila berkumpul di rumah
Keanggotaan Organisasi : Anggota masyarakan
B. Pola kebiasaan Sehari-hari
1. Persepsi Lansia
 Ny T mengatakan kalau kesehatan sangat penting dijaga. Apalagi dimasa
lansia atau tua ini, rentan sakit sangat berpengaruh. Ditambah di masa
pandemi seperti saat ini, harus wajib memakai masker dan menjaga
imunitas daya tahan tubuh yang semakin lama usia semakin menurun
2. Nutrisi
Frekuensi makan : 3 kali sehari
Nafsu makan : kadang menurun kalau sedang
pusing atau hipertensinya kambuh
Jenis makanan : nasi, lauk, buah dan terkadang susu
Kebiasaan sebelum makan : berdoa, tetapi kadang lupa cuci
tangah
Makanan yang tidak disukasi : mentimun dan pare
Alergi makanan :-
Pantangan makanan : sayur-sayuran hijau dikarenakan
memiliki riwayat darah tinggi
Keluhan yang berhubungan dengan makanan: -
3. Eliminasi
a) BAB
Frekuensi dan waktu : dua hari sekali
Konsistensi : lunak
Keluhan BAB :-
Pengalaman memakai pencahar : -
b) BAK
Frekuensi dan waktu : 6-7 kali dalam sehari
Kebiasaan BAK malah hari : 1 kali sebelum tidur terkadang 1
kali di tengah malam
Keluhan BAK :-
4. Personal Higiene
a) Mandi
Frekuensi : 2 kali sehari
Waktu : pagi dan sore
 Pemakaian sabun : biasa memakai sabun batangan life boy
b) Oral higiene
Frekuensi dan waktu sikat gigi : 2 kali sehari kalau pagi dan sore
saat mandi
Menggunakan pasta gigi : biasanya menggunakan pasta gigi
pepsodent
c) Cuci rambut
Frekuensi : seminggu 2 kadang 3 kali
Penggunaan sampo : ya
d) Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : seminggu sekali kadang 1 minggu
lebih.
Mencuci tangan dengan sabun : saaat setelah ke kamar mandi, mau
masak dan setelah masak serta kadang sebelum makan dan setelah
makan
5. Istirahat Dan Tidur
Lama tidur malam : 6 jam setengah
Terbangun tidur malam : 1 jam saat mau sholat malam
Tidur siang : 1 jam
Keluhan tidur : kadang kalau malam hari sehabis sholat malam
susah untuk tidur lagi.
6. Kebiasaan Mengisi Waktu Luang : melihat tv dengan keluarga di ruang
keluarga
7. Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan (Jenis/ Frekuensi/ Jumlah/
Lama Pemakaian) : kadang lupa untuk mencuci tangan sebelum makan
dan kadang masih melanggar makanan yang membuat hipertensinya
kambuh.
8. Kronologis Kegiatan Sehari-Hari (Mulai Bangun Tidur Sampai Tidur
Lagi)

NO. Jenis Kegiatan Lama Waktu

 Setiap Kegiatan
1. Masak untuk sarapan dilanjut sarapan 06.00 – 07.00

2. Belanja untuk berjualan 07.00 - 08.00

3. Masak untuk berjualan 08.00 – 10.00
4. Berjualan diwarung 10.00 – 15.00
5. ISTIRAHAT 15.00 – 17.00
6. Ngobrol di depan rumah sama tetangga 17.00 – 18.00
7. Waktu bersama dengan keluarga, melihat tv 18.00 - pagi
dan istirahat berlanjut tidur

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
Keluhan utama : Ny T merasa badannya tidak enak seperti
masuk angin dan merasa tekanan darah tingginya kambuh
Gejala yang dirasakan : pusing kalau kecapean habis jualan dan
susah tidur kalau malah
Faktor pencetus : memiliki riwayat hipertensi
Timbul keluhan secara : tiba- tiba
Waktu timbulnya keluhan : saat kelelahan dan kecapekan dalam
beraktifitas
Upaya mengatasi penyakit : istirahat dan minum obat antangin dari
warung
2. Riwayat Kesehatan masa lalu
Penyakit yang diderita : hipertensi
Mulai : sejak umur 30 tahun sudah memiliki
hipertensi
Pengobatan dan tindakan medis: -
Riwayat alergi :-
Riwayat kecelakaan : jatuh dari motor saat pulang habis jualan
Riwayat pemakaian obat : obat saat kecelakaan dulu dan obat
 hipertensi dari apotik dan beberapa obat warung.
3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum :
TTV : 150/100
Kesadaran: composmenttis
TB/BB : 155/64
Suhu : 36.5 oC
RR : 20 x/menit
b) Kepala : Simetris
Rambut : bewarna hita, dan putih dibeberapa bagian serta
tidak ada ketombe
Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak ada katarak,
penglihatan jelas
Hidung : simetris, keadaan bersih, tidak ada kelaianan yang
ditemukan.
Mulut, gigi, bibir : mukosa mulut lembab, keadaan bersih, tidak ada
kelainan
Telinga : simetris, keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
c) Leher : tidak terlihat peniingkatan tekanan vena jugularis
dan arteri carotis, tidak teraba adanya pembesaran
d) Dada/thorak : pergerakan dada simetris, suara hantung S1 san S2
tunggal, tidak terdapat palpitasi, suara murmur (-), rochi (-), wheezing
(-)
e) Abdomen : tidak terdapat pembesaran hepar, tidak kembung,
pergerakan akan peristaltik usus 15x/menit, tidak ada bekas luka
f) Musculoskeletal : Tonus otot tidak terdapat keterbatasan gerak dan
rentang gerak (ROM) tidak menurun.
g) Neurologis :
h) Kulit : Warna sawo matang, kulit lembab, turgor kulit tidak
melambat
i) Ekstremitas atas : CRT < 2 detik, test ABI 1.14, akral teraba hangat, tidak
 ada edema, tidak ada sianosis.
j) Ekstremitas bawah: CRT <2 detik, akral teraba hangat, tidak ada edema,
tidak ada sianosis.

D. Hasil Pengkajian Khusus

1. Masalah Kesehatan Kronis

No Keluhan Kesehatan/Gejala yg dirasakan Tdk

Selalu Serin Jarang
pd 3 bulan terakhir pernah
(3) g (2) (1)
(0)
a Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur 
2 Mata berair 
3 Nyeri pd mata 
b Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang 
5 Telinga berdengung 
c Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat malam hari 
7 Sesak nafas 
8 Berdahak (sputum) 
d Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar 
10 Capat lelah 
11 Nyeri dada 
e Fungsi pencernaan
12 Mual/ muntah 
13 Nyeri ulu hati 
14 Makan &minum banyak /berlebih 
15 Perubahan BAB (diare, sembelit) 
g Fungsi pergerakan
16 Nyeri kaki saat berjalan 
17 Nyeri pinggang / tulang belakang 
18 Nyeri persendian/ bengkak 
h Fungsi persarafan
19 Lumpuh/ kelemahan pd kaki/tangan 
20 Kehilanagn rasa 
21 Gemetar/ tremor 
22 Nyeri/ pegal pd tengkuk 
i Fungsi saluran kemih
23 BAK banyak 
24 Sering BAK malam hari 
25 Ngompol 
 JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor < 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor > 51 : masalah kesehatan kronis Berat

2. Fungsi Kognitif dan Intelektual

a) SPMSQ (shory portable Status Quesioner)

Benar Salah
No Item pertanyaan Jawaban
(1) (0)
1 Jam berapa sekarang 09.05 
2 Tahun berapa sekarang 2022 
3 Tahun berapa Bp/Ibu lahir 1968 
4 Berapa umur Bp/ibu 54 
5 Dimana alamat Bp/Ibu Jetis rt 03 rt 01 wonorejo 
6 Berapa Jml anggota keluarga yg 3 
tinggal bersama Bp/Ibu
7 Siapa nama anggota keluarga yg An. B, An. D, Ny. Y 
tinggal bersama Bp/Ibu.
8 Indonesia merdeka tahun berapa 1945 
9 Siapa nama presiden RI sekarang Jokowi 
10 Coba hitung terbalik dari angka 20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 
20 ke 1 13, 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5 ,
4, 3, 2, 1
JUMLAH YG BENAR 10

Analisis Hasil :
Skor 0-3 : Fungsi Intelektual berat
Skor 4-5 : Fungsi Intelektual Kerusakan sedang
Skor 6-8 : Fungsi Intelektual Kerusakan ringan
Skor 9-10 : Fungsi Intelektual Kerusakan utuh

b) MMSE (Mini Mental State Examinination)/ Deteksi kepikunan

Skor Skor yg
No Pertanyaan Jawaban
Tertinggi dicapai
1 Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang 2022 1 1
Musim apa sekarang Hujan 1 1
Tanggal berapa sekarang 3 1 0
Bulan apa sekarang febuari 1 1
 Hari apa sekarang Jum’at 1 1
2 Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita Indonesia 1 1
Apa nama propinsi kita Jawa tengah 1 1
Apa nama kota kita Sukoharjo 1 1
Apa nama kecamatan kita Polokarto 1 1
Apa nama desa kita Wonorejo 1 1
3 Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap objek
1”, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1  1 1
Piring nilai : 1  1 1
Sendok nilai : 1  1 1
4 Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7 93 1 1
93-7 86 1 1
86-7 79 1 1
79-7 72 1 1
72-7 65 1 1
Atau mengeja terbalik “WAHYU”
U  1 1
Y  1 1
H - 1 0
A  1 1
W  1 1
5 Pengenalan kembali (Recalling)
Tanyakan nama benda yg sudah
ditanyakan pd no.3
mangkok  1 1
piring  1 1
sendok  1 1
6 Bahasa
Pemeriksa: menunjuk pensil &
kertas bergambar, lansia diminta
menyebut 2 benda yg ditunjuk
pemeriksa (benar nilai 1) contih:
Pensil nilai : 1  1 1
Buku nilai : 1  1 1
7 Lansia diminta mengulang kata-kata  1 1
pemeriksa: namun, tanpa, apabila
8 Lansia diminta utk melakukan 3
perintah:,
ambil kertas itu dg tangan kanan  1 1
lipatlah kertas menjadi 2  1 1
letakkan kertas dilantai  1 1
 9 Lansia diminta utk membaca &  1 1
melakukan perintah (berikan
tulisan: pejamkan mata anda, lansia
memejamkan mata)
10 Lansia dimanita menulis kalimat - 1 0
secara spontan, 2kata (subjek &
predikat)
11 Lansia diminta menggambar segi  1 1
lima & berpotongan dg segi lima
membentuk segi empat, disamping
gambar ini

Total skor 30 27
Interprestasi :
Skor 0 – 10 : demensia berat
Skor 11 – 17 : demensia sedang
Skor 18 – 23 : demensia ringan
Skor 24 – 30 : normal
Skor 27 = normal
3. Status Fungsional (Modifikasi Indeks Kemandirian Katz)

Mandiri Tergantung
No Aktifitas
(nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan, dan 
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan pakaian 
3 Memakan makanan yg sdh disiapkan 
4 Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri (menyisir 
rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
5 BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah bokong) 
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses 
7 BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan daerah 
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 
9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat bantu 
(tongkat)
10 Menjalankan ibadah sesuai Agama 
11 Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat 
tidur,memasak, mencucu dll)
12 Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga 
13 Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan sendiri) 
14 Menggunakan transpotasi umum utk pergi 
15 Menyiapkan obat & minum obat sesuai aturan (dosis, waktu) 
16 Merencanakan & mengambil keputusan utk kepentingan 
penggunaan uang, aktifitasan social yg dilakukan & kebutuhan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, 
social, rekreasi, olah raga, & menyalurkan hoby)
Jumlah nilai mandiri 17

Analisa hasil : MANDIR

Skor 13 – 17 : mandiri I
Skor 0 – 12 : ketergantungan

4. Status psikologis (Skala Depresi Geriatrik Yasavage, 1983)

No Pertanyakan (1 minggu terakhir) Keterangan Nilai

1 Merasa puas dg kehidupan yg dialami Ya 0
2 Banyak meninggalkan kesenangan & aktifitas anda Tidak 0
3 Merasa bahwa kehidupan hampa Tidak 0
4 Sering merasa bosan Tidak 0
5 Penuh penghargaan akan masa depan Ya 0
6 Mempunyai semangat yg baik setiap waktu Ya 0
7 Diganggu oleh pikiran yg tdk dpt diungkapkan Tidak 0
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu ya 0
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda Tidak 0
10 Sering merasa tdk berdaya Tidak 0
11 Sering merasa gelisah & gugup Tidak 0
12 Memilih tinggal di rumah dari pada pergi melakukan Tidak 1
sesuatu yg bermanfaat
13 Sering merasa kawatir akan masa depan Tidak 0
14 Merasa mempunyai banyak masalah dg daya ingat Tidak 0
disbanding orang lain
15 Sekarang berfikir bahwa hidup menyenangkan Ya 0
16 Sering merasa merana Tidak 0
17 Merasa kurang bahagia Tidak 0
18 Sangat kawatir dg masa lalu Tidak 0
19 Merasa hidup ini menggairahkan Tidak 1
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yg baru Tidak 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ya 0
22 Berfikir keadaan anda tdk ada harapan Tidak 0
23 Berfikir banyak orang yg lebih baik dari pd anda Tidak 0
24 Sering kesal dg hal yg sepele Tidak 0
25 Sering merasa ingin menangis Tidak 0
 26 Merasa sulit berkonsentrasi Tidak 0
27 Menikmati tidur Ya Tidak 0
28 Memilih menghindar dari pd perkumpulan social Tidak 0
29 Mudah mengambil keputusan Ya 0
30 Mempunyai pikiran yg jernih Ya 0
Jumlah Item yg terganggu

Analisa Hasil:
: Terganggu = nilai Skor 0 – 5 = normal
1 Skor 6 - 15 = depresi ringan s/p sedang
: Normal = nilai Skor 16 - 30 = depresi berat
0

Skor 3 = normal

5. MFS (Morse Fall Scale) / Skala Jatuh dari Morse

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh dlm 3 Tidak 0 0
bln terakhir Ya 25
2 Diagnose sekunder: apakah lansia memiliki lebih Tidak 0 15
dari 1 penyakit Ya 15
3 Alat bantu jalan: bed rest/ dibantu perawat 0 0
Kruk/ tongkat/ wolker 15
Berpegangan pd benda disekitar (kursi,meja) 30
4 Terapi IV: apakah saat ini Lansia terpasang infus Tidak 0 0
Ya 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah: normal/ bed rest/ 0 0
immobile (tdk dpt bergerak sendiri)
Lemah tdk bertenaga 10
Ada gangguan/ pincang/ diseret 20
6 Status mental: lansia menyadari kondisi dirinya Tidak 0 0
Lansia mengalami keterbatasan mental Ya 15
Jumlah skala 15

Keterangan:
Tingkat resiko Nilai MFS Tindakan
Tidak beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh standar
Resiko tinggi > 51 Pelaksanaan Intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi
Skala 1 : 15 TIDAK BERESIKO
6. Dukungan Keluarga
a) Alat ukur emosional
Pemeriksaannya dilakukan melalui 2 tahapan kegiatan wawancara,
pertanyaan tahap 1, berupa:
1) Apakah klien mengalami sukar tidur? TIDAK
2) Apakah klien sering merasa gelisah? TIDAK
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? TIDAK
4) Apakah klien sering was-was atau khawatir? TIDAK
Catatan: Lanjutkan ke pertanyaan yang ada pada tahap 2, jika
lansia mem- berikan jawaban “ya” > 1 pada pertanyaan yang ada
pada tahap 1 di atas
JUMLAH YA : 0  maka tidak di lanjutkan ke tahap 2
b) Alat ukur depresi
1) Inventaris depresi Beck

No URAIAN
SKORE
1 KESEDIHAN (0)
Saya sangat sedih tdk bahagia, dimana saya tdk dpt menghadapinya 3
Saya galau/ sedih sepanjang waktu & tdk dpt keluar darinya 2
Saya mersa sedih/ galau 1
Saya tdk merasa sedih 0
2 PESIMISME (0)
Saya merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tdk dpt membaik 3
Saya merasa tdk punya apa-apa & memendang ke masa depan 2
Saya merasa kecil hati tentang masa depan 1
Saya tidak begitu pesimis 0
3 RASA KEGAGALAN (0)
Saya merasa bener-bener gagal sebagai orang tua (Bapak/ Ibu) 3
Saya melihat kehidupan ke belakang, semua yg saya lihat kegagalan 2
Saya merasa telah gagal melebuhi orang lain pd umumnya 1
Saya tdk merasa gagal 0
4 KETIDAK PUASAN (0)
Saya tidak puas dg segalanya 3
Saya tdk lagi mendapat kepuasan dari apapun 2
Saya tdk menyukai cara yg saya gunakan 1
Saya tdk merasa tidak puas 0
5
RASA BERSALAH (0)
Saya merasa sangat buruk tdk bahagia 3
Saya merasa sangat bersalah 2
Saya merasa buruk tdk berharga ( sebagian dari waktu yg baik) 1
Saya tdk merasa benar-benar bersalah 0
6 TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI (0)
Saya benci diri saya sendiri 3
Saya muak dg diri saya sendiri 2
Saya tdk suka dg diri saya sendiri 1
Saya tdk merasa kecewa dg diri saya sendiri 0
7 MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI (0)
Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan 3
Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
Saya merasa lebih baik mati 1
Saya tdk punya pikiran ttg membahayakan diri sendiri 0
8 MENARIK DIRI DARI SOSIAL (0)
Saya kehilangan semua minat pd orang lain & tdk peduli pd mereka 3
semua
Saya kehilangan semua minat pd orang lain, ttp mempunyai sedikit perasaan 2
pd mereka
Saya kurang berminat pd orang lain dari pd sebelumnya 1
Saya tdk kehilangan minat pd orang lain 0
9 KERAGU-RAGUAN (1)
Saya tdk dpt membuat keputusan sama sekali 3
Saya mempunyai banyak kesulitan dlm membuat keputusan 2
Saya berusaha mengambil keputusan 1
Saya membuat keputusan yg terbaik 0
10 PERUBAHAN GAMBARAN DIRI (0)
Saya merasa jelek/ tampak menjijikan 3
Saya merasa ada perubahan yg permanen dlm penampilan 2
Saya kawatir Nampak tua/ tdk menarik 1
Saya tdk merasa Nampak lebih buruk dari sebelumnya 0
11 KESULITAN KERJA (0)
Saya tdk melekukan pekerjaan sama sekali 3
Saya telah mendorong diri saya sendiri dg keras utk melakukan 2
sesuatu
Saya memerlukan tambahan utk memulai melakukan sesuatu 1
Saya dpt bekerja dg sebaik-baiknya 0
12 KELETIHAN (1)
Saya sangat lelah utk melakukan sesuatu 3
Saya merasa lelah utk melakukan sesuatu 2
Saya merasa lelah dari yg biasa 1
Saya tdk merasa lebih lelah dari biasanya 0
13 ANOREKSIA (0)
Saya tdk lagi punya nafsu makan sama sekali 3
 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang 2
Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
Nafsu makan saya tdk buruk dari biasanya 0
Keterangan:
0 – 4 : depresi tdk ada/ minimal
5 – 7 : depresi ringan
8 – 15 : depresi ringan
>16 : depresi berat
SKORE : 2  TIDAK ADA DEPRESI
2) instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)

No. Pertanyaan Ya Tidak Skore

1. Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya Tidak 0
kehidupan anda?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya Tidak 0
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa hidup anda kosong? Ya Tidak 0
4. Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak 0
5. Apakah anda dalam keadaan semangat yang Ya Tidak 0
baik setiap saat?
6. Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya Tidak 0
buruk akan terjadi pada anda?
7. Apakah anda merasa gembira hampir setiap Ya Tidak 0
waktu?
8. Apakah anda anda sekarang merasa tidak Ya Tidak 0
terbantu/tidak berdaya?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak 1
daripada pergi keluar dan melakukan hal
baru?
10. Apakah anda merasa mempunyai masalah Ya Tidak 0
dengan daya ingat/konsentrasi anda?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anak Ya Tidak 0
sekarang ini menyenangkan?
12. Apakah anda merasa tidak berharga dengan Ya Tidak 0
kondisi sekarang?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak 0
14. Apakah anda merasa tidak ada harapan Ya Tidak 0
dengan kondisi sekarang?
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak 0
baik keadaannya dari anda?
TOTAL 1
SKORE 1 = TIDAK MENGALAMI DEPRESI
7. APGAR Keluarga

N FUNGSI URAIAN SKORE

 0 Selalu Kadang2 Tdk
(2) (1) pernah
(0)
1 ADAPTATION Saya puas bahwa saya dpt kembali 
pd keluarga /teman-teman saya utk
membantu pd waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 PARTNERSHIP Saya puas dg cara klg/ teman- 
teman saya membicarakan sesuatu
dg saya dan mengungkapkan
masalah pd saya
3 GROWTH Saya puas dg cara keluarga/ temen- 
teman saya, menerima &
mendukung keininan saya utk
melakukan aktifitas/ arah baru
4 AFECTION Saya puas dg cara keluarga/ teman- 
teman saya, mengekpresikan afek
& berespon thdp emosi saya seperti
: marah, sedih, mencintai
5 RESOLVE Saya puas dg cara keluarga/ temen- 
temen saya, dpt menyediakan
waktu bersama-sama
Nilai Total 9
SKOR 9 = HUBUNGAN DENGAN KELUARGA /TEMAN BAIK

Keterangan Scor
Hubungan dengan keluarga/ teman Baik >5
Hubungan dengan keluarga/ teman Cukup 1-5
Hubungan dengan keluarga/ teman Kurang 0

E. Lingkungan tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan ruang
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi & WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Jarak sumber air dengan WC
8. Pembuangan sampah
9. Sumber pencemaran
: terlihat bersih dan rapi
: cukup menggunakan listrik
: terdapat 6 jendela dalan 1 rumah
: bersih
: melalui saluran air yang tertutup
: Sumur pribadi dan PDAM
: > 10 meter
: dibakar di belakang halaman rumah
:-
 10. Penataan halaman : untuk lahan hewan ternah (ayam)
11. Privasi : memiliki kamar pribadi
12. Resiko injuri :-
F. Riwayat Psikologis (Askep Sosial Lansia)
Ny. T tidak memiliki masalah dengan tetangga sekitar dan mampu
berhubungan baik dengan tetangga sekitar.
G. Aspek Spiritual/Kultur Lansia
Ny. T menganut agama Islam dan mereka taat beribadah dan menjalankan
perintah Allah SWT
H. Riwayat Psikososial (Aspek Psikososial Lansia)
Ny. T tidak memiliki riwayat depresi, gangguan kecemasan atau gangguan
psikologis yang lain
I. Riwayat Terapi
Ny. T tidak memiliki riwayat terapi apapun