SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NPM :
Alamat Lengkap :

Telp/HP :
Fakultas :
Program Studi :
Menyatakan bahwa saya belum dapat memenuhi kewajiban untuk membayar biaya
administrasi sejumlah : Rp.
Dan saya baru dapat membayar : Rp.
Sehingga kekurangannya sebesar : Rp.
Saya berjanji akan melunasi pembayaran pada tanggal :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benanrnya.

Tegal,

Mengetahui orang tua, Yang menyatakan,

Materai
10.000,-

………………………... ………………………….