FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

Puskesmas : Bugel Bulan : Februari

Kota : Tangerang Tahun : 2022
Provinsi : Banten Diagnosa : ISPA

Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 15
Racikan :

- (Piroksikam tablet 10 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 15 tab
2022-02-02 RETNO
1 44 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Jumlah : 15 3x1 15 tab
08:13:40 SETYOWATI
Racikan : 3x1 15 tab

- (Sianokobalamin (vitamin B12) tablet

50 mcg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 15
Racikan :
2022-02-03 2 MULYANA 32 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Loratadin tablet 10 mg) 1x1 5 tab
08:19:43 Signa : 1x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
Jumlah : 5 3x1 10 tab
Racikan :

- (Deksametason tablet 0,5 mg )

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50

mg)
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-04 ERNA 3x1 10 tab
3 27 Tahun ISPA TIDAK TIDAK
08:54:44 BUDIYATI 1x1 5 tab
- (Loratadin tablet 10 mg)
Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :
- (Parasetamol tablet 500 mg)
Signa : 3x sehari 1/2 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Deksametason tablet 0,5 mg )

3x1/2 10 tab
2022-02-05 Signa : 3x sehari 1/2 tablet
4 JAMILUDIN 11 Tahun ISPA TIDAK TIDAK 3x1/2 10 tab
08:53:03 Jumlah : 10
3x1/2 10 tab
Racikan :

- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)

Signa : 3x sehari 1/2 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-07 5 GIYANTI 55 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg) 3x1 10 tab
08:07:17 Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
Jumlah : 10 1x1 3 tab
Racikan :

- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)
Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 3
Racikan :
- (Vitamin B Komplek dengan Vit. C
dosis tinggi Kaplet (Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 100
mcg, Vit. C 500 mg, Vit. E 30 mg, Ca.
Pantothenate 20 mg, Nikotinamide 50
mg) /BECEFORT)
Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :
1x1 5 tab
2022-02-08 MIPTAHUL
6 18 Tahun ISPA TIDAK TIDAK 3x1 10 tab
08:48:11 ZIDAN - (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)
3x1 10 tab
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Klorfeniramin maleat (CTM) tablet

4 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-09 7 BUNGA 6 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol sirup 120 mg / 5ml - 60 3x2 1 botol
08:49:20 ALIFIYA ml) 3x1 5 tab
HASAN Signa : 3x sehari 2 sendok obat 3x1 5 tab
Jumlah : 1
Racikan :

- (Klorfeniramin maleat (CTM) tablet

4 mg)
Signa : 3x1
Jumlah : 5
Racikan : R1
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)
Signa : 3x sehari 1 bungkus
Jumlah : 5
Racikan : R1
- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Klorfeniramin maleat (CTM) tablet

4 mg) 3x1 10 tab
2022-02-10 KHOE HOK
8 57 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
09:58:27 LIONG
Jumlah : 10 3x1 10 tab
Racikan :

- (Parasetamol tablet 500 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
- (Klorfeniramin maleat (CTM) tablet
4 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Deksametason tablet 0,5 mg ) 3x1 10 tab

2022-02-11
9 NURMAYA 63 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
08:48:14
Jumlah : 10 3x1 10 tab
Racikan :

- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-12 10 MELDA 36 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg) 3x1 10 tab
09:36:43 Signa : 3x sehari 1 tablet 2x1 10 tab
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah : 10
Racikan :

- (Piroksikam tablet 10 mg)

Signa : 2x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan : 2x1 10 tab

- (Sianokobalamin (vitamin B12) tablet

50 mcg)
Signa : 2x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
- (Amlodipin tablet 5 mg)
Signa : 1x sehari 2 tablet pagi hari
Jumlah : 20
Racikan :

- (Obat batuk Hitam (OBH) Cairan -

100 ml non Alkohol)
1x2 20 tab
2022-02-14 Signa : 3x sehari 2 sendok obat
11 MERI 52 Tahun ISPA TIDAK TIDAK 3x2 2 botol
09:17:09 Jumlah : 2
3x1 10 tab
Racikan :

- (Klorfeniramin maleat (CTM) tablet

4 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-15 12 AI 62 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg) 3x1 10 tab
09:10:15 SUKMANAH Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
Jumlah : 10
Racikan :

- (Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah : 10
Racikan :
- (Parasetamol tablet 500 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Obat batuk Hitam (OBH) Cairan -

100 ml non Alkohol) 3x1 10 tab
2022-02-16 10 tab
13 KOMARIAH 55 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Signa : 3x sehari 1 sendok obat 3x1
08:48:08 5 tab
Jumlah : 1 1x1
Racikan :

- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :
- (Metformin 500 mg - JKN)
Signa : 2x sehari 1 tablet
Jumlah : 60
Racikan :
2022-02-17 2x1 60 tab
14 JUBAEDAH 58 Tahun ISPA TIDAK TIDAK
08:03:07 - (Bromheksin tablet 8 mg (PT. 3x1 10 tab
Promedrahardjo))
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-18 15 MUSLIH 51 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg) 3x1 10 tab
08:52:00 Signa : 3x sehari 1 tablet 3x1 10 tab
Jumlah : 10 3x1 10 tab
Racikan : 1x1 5 tab

- (Deksametason tablet 0,5 mg )

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

- (Bromheksin tablet 8 mg (PT.

Promedrahardjo))
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :
- (Antasida DOEN I tablet kunyah,
kombinasi : Aluminium Hidroksida
200 mg + Magnesium Hidroksida 200
mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Parasetamol tablet 500 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
3x1 10 tab
Jumlah : 10
2022-02-19 3x1 10 tab
16 NURAENI 39 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Racikan :
09:19:58 3x1 10 tab
2x1 6 tab
- (Domperidon tablet 10 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Ranitidin tablet 150 mg (PT.

Hexpharm Jaya))
Signa : 2x sehari 1 tablet
Jumlah : 6
Racikan :
2022-02-21 17 DEVI 25 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg)
08:40:21 AMRANI Signa : 3x sehari 1 tablet
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah : 10
Racikan :

- (Deksametason tablet 0,5 mg )

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Loratadin tablet 10 mg)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :

- (Bromheksin tablet 8 mg (PT.

Promedrahardjo))
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-22 18 MASRIAH 45 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Parasetamol tablet 500 mg)
10:47:54 Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Amoksilin kaplet 500 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Deksametason tablet 0,5 mg )

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Racikan :
- (Parasetamol tablet 500 mg)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Amoksilin kaplet 500 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
2022-02-24
19 GIYANTI 45 Tahun ISPA TIDAK TIDAK
10:13:00 - (Obat batuk Hitam (OBH) Cairan -
100 ml non Alkohol)
Signa : 3x sehari 2 sendok obat
Jumlah : 1
Racikan :

- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 5
Racikan :
2022-02-25 20 MICHELS 20 Tahun ISPA TIDAK TIDAK - (Bromheksin tablet 8 mg
10:17:08 CANCERLITA (MOSAVON) PT. HARSEN
LABORATORIES)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Methyl Prednisolone 4 mg)

Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Vitamin B Komplek dengan Vit. C

dosis tinggi Kaplet (Vit. B1 15 mg, Vit.
B2 10 mg, Vit. B6 5 mg, Vit. B12 100
 Sesuai
Jumlah item Antibiotic Injeksi Jumlah
Tanggal No. Nama Pasien Umur Tahun Diagnosa Resep Dosis Jumlah obat Pedoman
obat Ya/Tidak Ya/Tidak generik
Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
mcg, Vit. C 500 mg, Vit. E 30 mg, Ca.
Pantothenate 20 mg, Nikotinamide 50
mg) /BECEFORT)
Signa : 2x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :

- (Zinc tablet 20 mg)

Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :
- (Bromheksin tablet 8 mg
(MOSAVON) PT. HARSEN
LABORATORIES)
Signa : 3x sehari 1 tablet
Jumlah : 20
2022-02-26
21 ROMELAH 55 Tahun ISPA TIDAK TIDAK Racikan :
09:31:23
- (Multivit Tablet / PEHAVRAL)
Signa : 1x sehari 1 tablet
Jumlah : 10
Racikan :