SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya bakal calon Perangkat Desa
Pomayagon, Kecamatan Momunu, Kabupaten Buol :

Nama : RISNO
Tempat/Tgl. Lahir : Pomayagon, 23 -11 -1995
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT-001/RW-001, Desa Pomayagon, Kecamatan Momunu
Status : Mahasiswa
Agama : Islam

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa

ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Buol, 15 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(....................................)
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : RISNO
Tempat/Tgl. Lahir : Pomayagon, 23 -11 -1995
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas (SMA)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT-001/RW-001, Desa Pomayagon, Kecamatan Momunu
Status : Mahasiswa
Agama : Islam

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara
Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Buol, 15 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(....................................)
 SURAT PERMOHONAN
MENJADI PERANGKAT DESA

Buol, 15 Februari 2022-02-15

Kepada
Yth. Kepala desa pomayagon
UP. Tim Panitia pengangkatan
perangkat desa
Di –
Pomayagon
Perihal : permohonan Bakal calon
menjadi perangkat desa.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISNO
Tempat/Tgl. Lahir :Pomayagon, 23 -11 -1995
Pendidikan :Sekolah Menengah Atas (SMA)
Jenis Kelamin :Laki-laki
Alamat :RT-001/RW-001, Desa Pomayagon,
Kecamatan Momunu Kabupaten Buol
Status : Mahasiswa
Agama : Islam

Dengan ini mengajukan permohonan kepada kepala desa melalui tim

pengangkatan perangkat desa, untuk mengikuti seleksi pengangkatan Perangkat
Desa Pomayagon, Kecamatan Momunu, Kabupaten Buol.

Sebagai bahan pertimbangan dapat dikemukakan bahwa hal yang

mendorong saya mencalonkan diri seabagai Perangkata Desa adalah keinginan
untuk ikut ambil bagian dalam upaya membangun dan memajukan Desa
Pomayagon.
 Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-
syarat pencalonan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Kartu tanda penduduk
2. Sirat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
undang Dasar Negara Republik Indonesia tahu 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
4. Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dngan ijazah terakhir yang di legalisir
oleh pejabat berwenang.
5. Akte kelahiran dan atau keterangan kenal lahir.
6. Surat keterangan berbadan sehat dari puskesmas.

Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai calon Perangkat Desa
Pomayagon, Kecamatan Momunu, Kabupaten Buol. Atas perhatian dan respon
positifnya di ucapkan terimakasih.

Buol, 15 Februari 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(....................................)