FROM PAGT RAWAT INAP

Nama : Ank Mosha G Biney

Umur : 5 bulan
Jenis Kelamin : laki-laki
Diagnosa Medis : obs pebris H7 susp Bp.abses maadbule
No. Registrasi : 197977

N Asessment Diagnosa Rencana Intervensi Monitorin

o Data Dasar Identifikasi Gizi Intervensi Diet Intervensi g Evaluasi
Masalah Edukasi
A Data  Status gizi 1. Jenis Diet : 1. Tujuan Data
Antropometri normal Edukasi: Antropom
BB T BB -diharapkan etri
: B I: ibu
7,3 : 7 mengetahui
LILA : pentingnya
IMT :-0,25 asi eksklutif.
Status Gizi : -menjaga
berat badan
bayi tetap
normal.
B Data 2. Tujuan Diet : 2. Materi : Data
Biokimia: Pentingnya Biokimia
-Hb=9,5 asi eksklutif.
-eritrosit=4,2
-
leokosit=36,5 3. Sasaran : Data Fisik
- Ibu bayi klinis
trombosit=52
7
-
hematrokiti=
 30
-glukosa
sewaktu=82

C Data Fisik 3. Prinsip dan

Klinis: Syarat Diet : 4. Metode :
N:393x/m ceramah Data
R:40x/m dietary:
S:128c 5. Waktu & Monitor
Spo2 Tempat :rum asupan
D Data Dietary: ah sakit
Balita
diberikan
susu SGM 6. Media:
(tanpa ASI) leaflet

7. Pelaksana
E Sosek :
mahasiswa
8.
4. Bentuk Monitoring
Makanan: Evaluasi :
F Data 5. Perhitungan
Penunjang kebutuhan
energi dan zat
gizi :
P: 15,1 Gram
L: 11,2 Gram
KH: 60,60
gram

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM saat masuk Rumah Sakit

Nama Responden : Ank. Mosha G Biney Tanggal Pelaksanaan : 8, Februari 2022
Waktu Nama Makanan Bahan Makanan Jumlah Konsumsi
URT Gram
Sarapan Susu SGM Susu 3 sdm 30 gram

Selingan Susu SGM Susu

Pagi

Makan Siang Susu SGM Susu 3 sdm 30 gram

Selingan
Sore

Makan Susu SGM Susu 3 sdm 30 gram

Malam

Keterangan Total Pemenuhan Kebutuhan % Pemenuhan

Energi (kkal) 707 1.928,3 36,6%
Protein (g) 28,5 92,3 30,8%
Lemak (g) 27,7 43,2 64,1%
Karbohidrat (g) 86,9 334,5 26,8%
 Perencanaan Menu

Berat E
Waktu Menu P (g) L (g) KH (g)
Bahan Makanan (g) (Kkal)
Susu SGM Susu 16,5 150 18 5 23

Pure Pisang Ambon Pisang 100 88,7 1,1 0,3 23

Pagi

Susu SGM Susu 16,5 150 18 5 23

Pure Apel Apel 100 52,1 0,3 0,2 14

Susu SGM 16.5 150 18 5 23

Siang Susu SGM Susu 16,5 150 18 5 23

Pure Pisang Ambon Pisang 100 88,7 1,1 0,3 23

Susu SGM Susu 16,5 150 18 5 23

Malam

Total 979,5 92,5 25,8 175