Format 3.

8 Surat Pernyataan Pemilik Lahan untuk Hibah

Surat Pernyataan
Pemilik Lahan untuk Hibah

Pengadaan Lahan untuk : ………………………………………..

Luas Lahan : ………………………………………..
Lahan Milik : ………………………………………..
Dengan kebutuhan tersebut, maka Saya Pemilik Lahan dengan ini
menyatakan (bersedia/tidak bersedia) bahwa lahan kepemilikannya untuk
digunakan bagi kepentingan umum dalam rangka pelaksanaan Kegiatan
Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahun
……...., untuk kepentingan pembangunan …………………………….. tersebut.
Dalam rangka melengkapi persyaratan hibah tersebut, bersama ini kami
sampaikan dokumen-dokumen pendukung, seperti :
1. Kepemilikan Lahan Yang Sah Secara Hukum;
2. Hasil Diskusi dengan Warga (Berita Acara);
3. ………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………

Demikian kami sampaikan Surat ini untuk mendukung pelaksanaan

Pembangunan ………………………………………………….………………………….
Dibuat Oleh: Mengetahui :
Pemilik Lahan Kepala Desa Camat

(………………..…………) (……………….………) (……………..…………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas

Saksi-Saksi:
Ahli Waris LPMD Perwakilan
Masyarakat

(………………..…………) (……………….………) (……………..…………)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
~ 91 ~