Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PLPRN Kelahiran Akl3326038780 1375

    Diunggah oleh

    Wahid 23
    24 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Form Plprn Kelahiran Akl3326038780 1375

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    24 tayangan1 halaman

    Form PLPRN Kelahiran Akl3326038780 1375

    Diunggah oleh

    Wahid 23

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    AKL3326038780

    Kode . F-2.01
    Pemerintah Desa/Kelurahan : TLOGOPAKIS Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
    Kecamatan : PETUNGKRIYONO Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
    Kabupaten/Kota : PEKALONGAN Lembar 3 : Desa/Kelurahan
    Lembar 4 : Kecamatan
    Kode Wilayah : 33.26.04.2007

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

    Nama Kepala Keluarga : SUGENG


    Nomor Kartu Keluarga : 3326042206070050
    BAYI/ANAK
    1. Nama : HILYATUN NISWAH
    2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    3. Tempat Dilahirkan : PEKALONGAN
    4. Tempat Kelahiran : PUSKESMAS
    5. Hari dan Tanggal lahir : JUMAT, 08 JANUARI 2021
    6. Pukul : 04:20
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran ke : 1 (SATU)
    9. Penolong kelahiran : BIDAN/PERAWAT
    10. Berat bayi : 2,3 Kg
    11. Panjang Bayi : 46 Cm
    IBU
    1. NIK : 3326046605020001
    2. Nama Lengkap : MUJIANAH
    3. Tanggal Lahir/Umur : 26 Juni 2002 / 18 tahun
    4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
    5. Alamat : KAMBANGAN RT 006 RW 003
    a. Desa/Kel TLOGOPAKIS c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec PETUNGKRIYONO d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 14 Agustus 2019
    AYAH
    1. NIK : 3326040205970001
    2. Nama Lengkap : KISTOYO
    3. Tanggal Lahir/Umur : 08 September 1996 / 24 tahun
    4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
    5. Alamat : KAMBANGAN RT 006 RW 003
    a. Desa/Kel TLOGOPAKIS c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec PETUNGKRIYONO d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    PELAPOR
    1. NIK : 3326041402640001
    2. Nama Lengkap : DASIM
    3. Umur : 57 tahun
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
    6. Alamat : TLOGOPAKIS KRAJAN RT 004 RW 002
    a. Desa/Kel TLOGOPAKIS c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec PETUNGKRIYONO d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI I
    1. NIK : 3326043006630004
    2. Nama Lengkap : KISNO
    3. Umur : 57 tahun
    4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
    5. Alamat : KAMBANGAN RT 005 RW 003
    a. Desa/Kel TLOGOPAKIS c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec PETUNGKRIYONO d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI II
    1. NIK : 3326041008920001
    2. Nama Lengkap : WAHIDI
    3. Umur : 28 tahun
    4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
    5. Alamat : SIPETUNG RT 010 RW 005
    a. Desa/Kel TLOGOPAKIS c. Kab/Kota PEKALONGAN
    b. Kec PETUNGKRIYONO d. Prov JAWA TENGAH

    Petungkriyono, 07 April 2021


    Mengetahui: Pelapor
    Kepala Desa/Lurah

    (.........................................) DASIM

    Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

    Anda mungkin juga menyukai