PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN …………………………
DESA ……………….
Sekretariat : Jl …………………. Desa ……………. Kecamatan ……………… 511….

NO. KODE DESA : 33.26.00.0000

SURAT KETERANGAN SPPT PBB

NOMOR : 145/ …….. /……/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………… Kecamatan ………………….
Kabupaten Pekalongan, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ............................................................................................
NIK : ............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................

Orang tersebut benar-benar memiliki sebidang tanah Darat yang terletak di blok Dk.
Karanggundang Desa ……………… Kecamatan ……………………. Kabupaten Pekalongan dengan data
sebagai berikut :

Luas Tanah : …….. M2

Jenis Tanah : Tanah dan Bangunan
Tanah Kering / Darat
Tanah Basah / Sawah
No. Sertivikat : …………………………………………
NOP SPPT : …………………………………………
Nama WP pada SPPT : …………………………………………

Selanjutnya kami menerangkan bahwa tanah tersebut tidak sedang dalam sengketa dan
perbedaan nama pada SPPT PBB adalah karena belum proses perubahan.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………………, ……………………..
Kepala Desa ……………………….

………………..