PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

KECAMATAN …………………….
DESA ……………………..
Sekretariat : Jl …………………… Desa …………….. Kecamatan ………………. 511….

NO. KODE DESA : 33.26.00.0000

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

NOMOR : 145 / …… /…../2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa …………………. Kecamatan …………………
Kabupaten Pekalongan, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ....................................................................................
NIK : ....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Agama : ....................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Orang tersebut benar-benar memiliki sebidang tanah Sawah yang terletak di blok
…………………………………………………………, dengan SHM No. : …………………….., Luas : ………
M2 dan semua yang ada di atasnya.

Adapun tanah tersebut berbatasan dengan :

Sebelah Utara : ………………………………………………………………………
Sebelah Timur : ………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : ………………………………………………………………………
Sebelah Barat : ………………………………………………………………………

Adapun taksiran harga tanah dan bangunan tersebut adalah :

Tanah : Rp. ……………………….,- per M2.
Bangunan : -

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, …………………….
Kepala Desa …………………..

…………………..