KUESIONER KECELAKAAN

UNTUK DI ISI OLEH TERTANGGUNG / PEMEGANG POLIS

No. Polis : …………………………………………………………………...

Nama Tertanggung : ……………………………………………………………………

1. Kapan Tertanggung mengalami kecelakaan? Sebutkan Tgl / Bln / Thn ?

………………………………………………………………………………………………………
2. Mohon jelaskan secara detail kronologis terjadinya kecelakaan tersebut!

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. Apakah kecelakaan ini dilaporkan / ditangani oleh pihak kepolisian? ( ) Ya ( ) Tidak

Bila Ya, mohon sertakan laporan dari pihak kepolisian…………………………………………

4. Mohon lampirkan fotokopi SIM (Surat Ijin Mengemudi) Tertanggung yang masih berlaku
sesuai jenis kendaraan yang dikendarai

Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan
sebenar-benarnya. Saya tidak menyembunyikan informasi apapun yang dapat mempengaruhi
keputusan klaim.

…………………, ……………………………………
(tempat, tgl, bln, thn )

……………..………………………………………...
(nama jelas & tanda tangan Tertanggung / Pemegang Polis)

PT Prudential Life Assurance

Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085
 PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 79 Jakarta 12910
Hotline Number 500085