Laporan Kasus

Ca Mammae Sinistra T4bN0M0 post NAC 5x partial

respon + HER-2 Subtype

Oleh:

Firman Raudana NIM. 19309123100

Nurhafizah Rafiani NIM. 1930912320025

Pembimbing:

dr. Winardi Budiwinata, Sp.B(K)-Onk

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Maret, 2022
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 3

BAB III DATA PASIEN ............................................................................... 32

BAB IV PEMBAHASAN............................................................................... 41

BAB V PENUTUP.......................................................................................... 49

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 50

ii
 BAB III

DATA PASIEN

I. DATA PRIBADI

 Nama : Ny. SA

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 45 tahun

 Bangsa : Indonesia

 Suku : Banjar

 Agama : Islam

 Pekerjaan : PNS

 Status : Menikah

 Alamat : Jl H Anang Acil Sopyan Rantau Kab

Tapin

II. ANAMNESIS

Sumber: Anamnesis dengan pasien

Keluhan Utama:

Pasien datang dengan rencana operasi payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri , Benjolan muncul

sejak 6 tahun yang lalu awalnya sebesar biji jagung kemudian benjolan semakin

membesar menjadi sebesar bola pingpong dalam waktu 2 tahun terakhir (TDT 146

hari) Kemudian pasien berobat ke RS di Rantau dan di rujuk ke RSUD Ulin.

Benjolan tidak terasa nyeri, tidak merah, tidak luka dan tidak ada nanah. Pada

putting susu terkadang kulit terkelupas dan mengeluarkan darah. Pasien mengaku

3
 4

tidak rutin melakukan sedari, namun beberapa kali melakukan dan pasien hanya

menemukan 1 benjoan di payudara saja,dan tidak menemukan benjolan di tempat

lain, nyeri kepala, kuning, nyeri perut, perut terasa penuh, sesak, batuk darah,

penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

Pada bulan September 2021 dan Oktober 2021 , pasien melakukan

pengambilan jaringan dan dinyatakan keganasan. Kemudian pasien menjalani

kemoterapi sebanyak 5 kali dan benjolan mengecil. Efek samping kemoterapi

yang dirasakan rambut rontok, kulit dan kuku menghitam, mual dan nyeri

punggung belakang. .

Pasien menggunakan KB Pil 20 tahun, memiliki anak pertaman usia 20

tahun dan kedua usia 30 tahun. Selama bayi ASI diberikan 2 tahun pada anak

pertama dan 9 bulan pada anak kedua. Menarche 12 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (+) dengan lisinopril dan amlodipine sejak 1 tahun lalu, DM (-), keluahan

serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keganasan Ca mammae atau keganasan lainnya (-), HT (-), DM (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedang Nadi : 89 x/menit

Kesadaran : Compos mentis Laju Napas :20-24 x/menit

GCS : E4V5M6 Suhu : 36,4oC

Tensi : 135/78 mmHg SpO2 : 98% room air

Karnofsky score : 70-80%
 5

Kepala: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3 mm/3 mm,

pembesaran KGB (-/-)

Mulut: mukosa bibir lembab

Leher : massa (-), peningkatan vena jugular (-) pembesaran KGB (-)

Thorax :

Inspeksi : luka bekas operasi (-/-) ulcer (-/-), granulasi (-/-), bleeding (-/-),

jaringan nekrotik (-/-), pus (-/-), retraksi (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris, nyeri tekan (-/-), massa (-/-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), Rh (-/-) Wh (-/-), bunyi jantung s1 s2

reguler, mur-mur (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-)

Auskultasi : BU (+) 5-6 x/m, metallic sound (-)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan(-), defans muscular (-),

H/ L/M tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat (+/+),

parese (-/-)

edema (-/-)

STATUS LOKALIS

STATUS LOKALIS A/R MAMMAE DEXTRA

 6

Inspeksi: massa (-), skin dimpling (-), nipple retraksi (-) peau d'orange

appearance (-), ulkus(-), discharge (-), nodul satelit (-)

Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-)

STATUS LOKALIS A/R MAMMAE SINISTRA

Inspeksi: massa (-),scar post biopsi (-), perubahan warna kulit (-) ulkus (-) skin

dimpling (+) peau d'orange (-), niple retraction (-), nodul satelit (-), krusta (-)

Palpasi: massa (+),konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-)

ukuran 5x5x3

Pemeriksaan KGB
 7

Pembesaran KGB (-) aksila, infraklavikula, maupun supraklavikula.

a/r axilla dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-), ulkus (-)

P : massa KGB (-/-)

a/r supraklavikula dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-),

P : massa KGB konglomerasi (-/-)

a/r infraklavikula dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-)

P : massa KGB konglomerasi (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin

Februari
Examination Normal Value
12

Hemoglobin 11.9 12,00-16,00 g/dl

Leukosit 6.4 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 3.69 3,90-5,50 juta/ul

Hematokrit 36.0 37,00-47,00 vol%

Trombosit 304 150-450 ribu/ul

RDW-CV 14.6 11,5-14,7 %

MCV 97.6 81,0-99,0 fl

MCH 33.2 27-31 pg

MCHC 33.1 33.0-37.0

Neutrofil% 45.7 50-81,0%

Limfosit% 34.2 25-40%

 8

Neutrofil# 2.91 2.50-7.00 thousand/ul

Limfosit# 2.18 1.25-4.0 thousand/ul

SGOT 36 5-34 U/L

SGPT 46 0-55 U/L

Ureum 17 0-50 mg/dl

Kreatinin 0.74 0,57-1,11 mg/dl

Natrium 139 136-145 Meq/L

Kalium 4.5 3,5-5,1 Meq/L

Chlorida 103 98-107 Meq/L

Hasil PT 9.9 9,9-13,5 detik

INR 0.89

Hasil APTT 29.5 22,2-37 detik

USG 8/10/2021
 9

Kesan:
USG Abdomen
- Tak tampak metastasis
- Tak tampak hipertrofi KGB paraaorta/iliaca
- Liver, GB, lien, Pankreas, ren, VU dalam batas
normal

Rontgen (12/02/2022)

Kesan: Tak tampak metastasis paru

BIOPSI 30/09/2021 dan Histokimia 14/10/2021

 10

Kesimpulan:

30/09/2021 : Ductal Carcinoma

14/10/2021: Her 2 type molekular subtype

Ekokardiografi 12/10/2021

Kesimpulan : Normal Resting Echocardiography

IV. DIAGNOSIS AWAL

Ca Mammae Sinistra T4bN0M0 post NAC 5x partial respon + HER 2 subtype

V. TATA LAKSANA

Terapi onkologi :

Pro Modified Radical Mastectomy tanggal 1/03/2022

Sedia PRC 1 kolf

Terapi Penyakit dalam :

Lisinopril 5 mg 0-0-1

Amlodipin 5 mg 1-0-0 (jika TD> 140/90 mmHg)

 11

Durante Operasi
 12

Foto Klinis

Diagnosis Akhir

Post Modified Radical Mastectomy PoD 3 a/i Ca Mammae T4bN0M0 Post NAC

5x Partial Respon + HER 2 subtype

Terapi Pasca Pembedahan

IVFD D5:RL 1500 cc/24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Antrain 3x1 gr

Inj. Omeprazol 1 x40 mg

Inj. Asam tranexamat 3x500 mg

Observasi Drain/24 jam

Mobilisasi jalan, bahu kiri gerak bebas tanpa beban

Diet bebas
 BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dirawat seorang pasien wanita usia 45 tahun di ruang

Anggrek lt 1 RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan benjolan di payudara kiri sejak 6 tahun yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara, Benjolan muncul sejak

6 tahun yang lalu awalnya sebesar biji jagung kemudian dalam 2 tahun benjolan

semakin membesar menjadi sebesar bola pingpong (TDT 146 hari). . Benjolan

payudara adalah gejala yang paling umum di antara perempuan dengan kanker

payudara dan memiliki nilai prediksi yang relatif tinggi untuk keganasan.

Benjolan yang dirasakan pasien adalah akibat dari adanya hiperplasia dari sel sel

epitel poliklona yang tersebar tidak rata yang secara histopatologis pola kromatin

dan bentuk-bentuk inti-intinya yang saling bertumpang tindih dan lumen duktus

yang tidak teratur menjadi awal terjadinya karsinoma. Sel-sel kanker umumnya

sedikit memiliki sitoplasma dan batas selnya tidak jelas secara sitologis. 1 Kanker

payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal

dari epitel duktus maupun lobulusnya. Tahun 2018, jumlah kasus baru kanker

payudara yang ditemukan di seluruh dunia berkisar 2,1 juta orang (11,6%) dengan

jumlah kematian sebesar 626.679 orang (6,6%). Kanker payudara diperkirakan

terjadi pada 12:100.000 wanita di Indonesia dengan angka mortalitas yang tinggi.
1,2,4

Berdasarkan anamnesis pasien juga mengeluhan kulit pada puting

susu kadang mengelupas dan mengeluarkan darah, salah satu tanda

gejala kanker payudara adanya perubahan pada payudara keluarnya

cairan atau darah dari puting meruakan salah satu tanda adanya kanker

13
 14

payudara, 2
Keluhan benjolan di tempat lain, sesak napas, nyeri tulang,

nyeri perut, nyeri kepala, pandangan kabur, penurunan berat badan

disangkal. Kanker payudara adalah kanker metastatik dan umumnya

dapat berpindah ke organ jauh seperti tulang, hati, paru-paru, dan otak. 21

Beberapa keluhan tambahan yang terkait dengan kemungkinan

metastasis dari kanker payudara dapat ditanyakan juga misalnya nyeri

pada tulang (untuk mencari kemungkinan metastasis pada vertebrae,

femur); rasa sesak nafas dan lain sebaginya yang menurut klinisi terkait

dengan penyakitnya.1

Ada banyak faktor risiko kanker payudaya seperti jenis kelamin,

penuaan, paparan estrogen, riwayat keluarga, mutasi gen dan gaya hidup

tidak sehat dapat meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara.

Pada kasus ini, faktor risiko pasien adalah jenis kelamin, usia, dan faktor

hormonal. Sebagian besar kanker payudara terjadi pada perempuan dan

jumlah kasusnya 100 kali lebih tinggi pada perempuan daripada laki-

laki.21 Selain jenis kelamin, usia adalah faktor risiko paling penting yang

diketahui untuk kanker payudara. Pada 2016, sekitar 71,2% - 99,3%dari

seluruh kasus kematian yang terkait kanker payudara di Amerika

dilaporkan pada wanita usia 40 - 60 tahun Angka kejadian kanker

payudara meningkat secara signifikan dengan bertambahnya usia dan

mencapai puncaknya pada usia menopause dan kemudian secara

bertahap menurun atau tetap konstan.

Berdasarkan anamnesis pasien diketahui memiliki riwayat

mengkonsumsi pil kontrasepsi jangka panjang selama kurang lebih 20

tahun. Estrogen endogen dan eksogen berhubungan dengan risiko kanker

 15

payudara. Estrogen endogen biasanya diproduksi oleh ovarium pada

wanita premenopause dan ovariektomi dapat mengurangi risiko kanker

payudara. Sumber utama estrogen eksogen adalah kontrasepsi oral dan

terapi sulih hormon (hormone replacement therapy/HRT). Sejumlah

penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan HRT dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Hipotesis saat ini diduga reseptor

estrogen dan progesterone yang secara normal terdapat di epitel

payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan seperti

transforming growth α (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel),

platelet derived factor, dan fakor pertumbuhan fibroblast yang

dikeluarkan oleh sel kanker payudara untuk menciptakan suatu

mekanisme autokrin perkembangan tumor.5,6

Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio mammae dextra

ditemukan pada inspeksi didapatkan scar post biopsi (-), perubahan

warna kulit (-), ulkus (-), skin dimpling (+), peau d’orange (-), retraksi

papilla mamae (-), sekret (-). Pada palpasi didapatkan massa (+) kuadran

luar atas, konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-)

ukuran 5x5x3. Pembesaran KGB (-) aksila, infraklavikula, maupun

supraklavikula. Sesuai dengan teori bahwa pemeriksaan fisik meliputi

pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Pemeriksaan ini

dilakukan secara sistematis yaitu inspeksi dan palpasi. Inspeksi

dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi

lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang. Inspeksi pada

kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk

mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke

 16

kelenjar getah bening. Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam

posisi terlentang (supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung

diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan

menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan

dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa

menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan

supraklavikula.1 Pada pasien ditemukan adanya tumor primer pada

mammae sinistra dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

regional.

Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini

adalah pemeriksaan laboratorium, foto thorax, USG abdomen, dan

HistoPA. Hasil pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan

bermakna pada foto thorax pada tanggal 12 Februari 2022 yaitu tidak

tampak proses metastasis. Hasil pemeriksaan USG abdomen pada

tanggal 8 Oktober 2021 yaitu tidak tampak metastasis ke hepar maupun

paraaorta..1 Telah diketahui bahwa salah satu penyebab utama kematian

pada kanker payudara adalah metastasis jauh. Data American Cancer

Society (ACS) menyebutkan bahwa kesintasan 5 tahun (5-year survival

rate) pada kanker payudara yang telah bermetastasis adalah sebesar

23,3%. Penyebaran sel tumor keluar dari lokasi primer kanker payudara

dapat terjadi melalui darah (hematogen), pembuluh limfatik (limfogen)

dan/ atau ekstensi langsung melalui dinding dada (perkontinuitatum).

Lokasi tersering metastasis jauh pada kanker payudara adalah tulang,

hati, paru-paru, otak, dan payudara kontralateral.7

Pada kasus ini pasien telah dilakukan pemeriksaan biopsi pada

 17

bulan September tahun 2021 dan hasil biopsi menunjukkan ductal

carcinoma. Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk

penentuan tumor jinak/ ganas suatu jaringan; Ductal Carcinoma In Situ

(DCIS) adalah suatu kondisi di mana sel-sel abnormal menggantikan sel epitel

normal saluran payudara dan dapat sangat memperluas saluran dan lobulus .

DCIS adalah jenis kanker payudara in situ yang paling umum. Tumor ini

tumbuh sangat lambat bahkan tanpa pengobatan dan bisa dilanjutkan untuk

pemeriksaan imunohistokimia.1 pada pemeriksaan imunohistokimia

didapatkan her-2 type molekular subtype. HER-2 adalah faktor reseptor

pertumbuhan yang berperan dalam mengatur proliferasi sel dan berhubungan

dengan jenis agresif kanker payudara. Peningkatan ekspresi gen HER–2

menggambarkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan induksi angiogenesis

dan anti–apoptosis

Pada kasus ini pasien telah menjalani kemoterapi neoadjuvan

regimen FAC (Fluorourasil-Doksorubisin-Siklofosfamid) sebanyak lima

kali. Efek samping yang dirasakan pasien selama menjalani kemoterapi

adalah rambut rontok, mual hingga muntah serta nyeri seluruh tubuh.

Pada kanker payudara stadium lanjut lokal (stadium III) terdapat dua

modalitas terapi yaitu terapi sistemik induksi dan terapi lokal. Pilihan

terapi lokal berupa pembedahan dan radioterapi sedangkan pilihan terapi

sistemik induksi berupa terapi hormon, kemoterapi dan terapi target.

Menurut American Cancer Society, terdapat dua pendekatan utama untuk

mengobati kanker payudara stadium lanjut lokal yaitu dengan

memberikan kemoterapi neoadjuvan dilanjutkan pembedahan.

Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan sebelum

 18

pembedahan yang bertujuan untuk mengecilkan ukuran tumor primer

dan membunuh mikrometastasis.8 Karena obat antikanker umumnya

bekerja pada sel yang sedang aktif, maka efek sampingnya juag terutama

mengenai jaringan dengan proliferasi tinggi, yaitu sistem hematopoetik

dan gastrointestinal. Hampir semua obat antikanker menyebabkan efek

samping gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, anoreksia, diare

dan stomatitis sampai yang berat ulserasi oral dan intestinal. Alopesia

sering disebabkan pemberian obat siklofosfamid, fluorourasil, vinkristin,

dan metotreksat.9

Pasien rencana dilakukan tindakan Mastektomi Radikal Modifikasi

(MRM) sinistra. MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara

dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi

kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi

MRM yaitu kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB.1

Pasien juga mendapatkan tatalaksana: IVFD D5:RL 1500 cc/24 jam , Inj.

Ceftriaxone 2x1 gr, Inj. Antrain 3x1 gr Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg, Inj.

Omeprazole 1x40 mg. Pasien mendapat terapi antibiotika sebagai pencegahan

infeksi. Pasien mendapat anti nyeri untuk pengelolaan nyeri kanker dimana nyeri

kanker merupakan gejala yang ditakuti dan merupakan faktor utama menurunkan

kualitas hidup penderita kanker.1

 19

DAFTAR PUSTAKA

1. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Komite Penanggulangan Kanker

Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. 1-50.

2. Ashariati A. Manajemen Kanker Payudara Komprehensif. Surabaya. 2019

3. Dey Biplob, Kumar Arun. A Riview Article on Breast Cancer. International

Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Research. 2019. 11(2): 285-98.

4. Wahyuni Fatma Sri, Windrasari Wessi, Khambri Daan. Evaluasi Terapi

Adjuvant Hormonal dan Hubungannya Terhadap Outcome Klinis Pasien

Kanker Payudara Stadium Dini di Kota Padang. Jurnal Sains Farmasi &

Klinis. Padang. 2018; 5(3): 176-184.

5. Sun YS, Zhao Z, Yang Z, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, et al. Risk factors and

preventions of breast cancer. Int J Biol Sci. 2017; 13(11):1387-1397.

6. Momenimovahed Z, Salenihiya H. Epidemiological characteristics of and risk

factors for breast cancer in the world. Breast cancer (Dove Med Press). 2019;

11:151-164.

7. Ghazi MW. Studi perbandingan kadar enzim hati pasien kanker payudara

sebelum kemoterapi dengan kontrol di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar

tahun 2019. [skripsi]. Makassar: Universitas Hasanuddin; 2019.

8. American Cancer Society. Treatment of breast cancer stage I-III. 2018 [cited

2022 Feb 22]. Available from:

https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-breast-

cancer-by-stage/treatment-of-breast-cancer-stages-i-iii.html.

9. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. Farmakologi dan terapi.

 20

Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.