Lampiran Surat Nomor : 440/ 995 /311/2022

Tanggal : 21 Januari 2022

CECKLIST SUPERVISI PERCEPATAN VAKSINASI KABUPATEN JEMBER TAHUN 2022

Tanggal : Tanggal 24 Januari 2022

Tempat : Desa Jombang Kecamatan Jombang

: Puskesmas Patemon, Kepala Desa Patemon, Camat

Pelaksana Pakusari, Kapolsek Kecamatan Pakusari , Tim Pendamping
Dinas PRKP dan Cipta Karya Jember, Tim Pendamping dari
Kapolres Jember

KET
No Indikator DIBUKTIKAN DENGAN DOKUMEN DAN
ADA TIDAK
HASIL KEGIATAN

1 Perencanaan kegiatan vaksinasi Ada

2 Pencapaian Vaksinasi Covid-19 Ada 78%

3 SK Tim Percepatan Vaksinasi Covid-19 Kecamatan Ada

4 Data capaian Vaksinasi per desa Ada 70%

5 Data Hasil Veri-Vali BNBA perdesa Ada 78%

6 Jadwal Pelksanaan Vaksinasi Ada Tanggal 24 Januari 2022 Di Desa Patemon

Di Kantor Desa Patemon dan di Rumah

7 Jadwal Superfisi Tk.Kecamatan Ada
P.sigit RW II Krajan 1 Desa Jombang

Puskesmas Patemon, Kepala Desa

Patemon, Camat Pakusari, Kapolsek
8 Rapat koordinasi tk Kecamtan untuk perencanaan dan Evaluasi Ada Kecamatan Pakusari, Tim Pendamping
Dinas PRKP dan Cipta Karya Jember, Tim
Pendamping dari Kapolres Jember

9 Program Innovatif yang telah dilaksanakan Ada Dengan cara Door to door

10 Hasil Pelksanaan vaksinasi hari ini saat di Superfisi Ada 148 Orang

ambatan yang ditemukan :

Ada beberapa dari masyarakat yang awalnya menolak untuk di vaksin, se

dak lanjut hasil pelaksanaan :

Jember, ….........

Pelaksana

…..................................