KOPERASI …………

“ ………………………………………… “
Jl. ………………………….
Seluma

………………., …………… 20….

Nomor : …. /……../…./20…. KepadaYth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Bupati Seluma,
Perihal : Permohonan Pendirian Koperasi C/q. Kepala Dinas Perindagkop & UKM
Kabupaten Seluma
di –
SELUMA

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar koperasi kami

mendapatkan pengesahan Akte Pendirian.
Sesuai dengan ketentuan Undang-Undang Nomor : 25 Tahun 1992,
bersamaini kami lampirkan sebagai berikut :

1. 2 (dua) rangkap Permohonan Pendirian Anggaran Dasar asli bermaterai

Rp. 10.000,
2. 2 (dua) rangkap Berita Acara Pendirian Koperasi bermaterai Rp. 10.000
3. 2 (dua) rangkap Susunan Pengurus dan Badan Pengawas Koperasi.
4. 2 (dua) rangkap Surat Pernyataan Setoran Modal Koperasi bermaterai
Rp. 10.000
5. 2 (dua) rangkap Daftar Hadir Pembentukan
6. 2 (dua ) rangkap Program Kerja Koperasi Tiga Tahun.
7. 2 (dua) rangkap photo copy KTP seluruh anggota rapat yang hadir saat
pembentukan koperasi
8. 2 (dua) rangkap Surat Keterangan Domisili Koperasi
9. 2 (dua) rangkap Surat Pernyataan tidak memiliki hubungan saudara dan tidak
rangkap jabatan dalam Kepengurusan Koperasi bermaterai Rp. 10.000
10. 2 (dua) rangkap foto copy bukti slip setoran modal koperasi ke bank

[
Atas Bantuan dan ker................ma yang baik diucapkan terima kasih

PENGURUS KOPERASI ………….

“ …………………………………….. “

Ketua Sekretaris

Materai 10.000

……………………………………… ……………………………………..

KOPERASI ………………
 “ ……………………………….. “
Jl. ……………………………………………………………….
Seluma

BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI
Pada hari ini ........................ tanggal ......................... bulan .....................
Tahun .............................. Puluh pukul ............... WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat
di ......................................................................................................................, telah diadakan
Rapat Anggota Pendirian KOPERASI ......................... ”…………………………………” yang
berkedudukan di ..........................................................................................................., untuk
selanjutnya disebut Koperasi.
Tuan ................................................ yang dipilih peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua
Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :

- Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadir atau diwakili sebanyak
……………………………………….. (……………) orang anggota dari anggota Koperasi.
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan KOPERASI ................... ”
……………………………………………….. ” adalah :
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan pokok, simpanan wajib koperasi dan modal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan anggaran dasar koperasi.
8. Dan seterusnya

- Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk mufakat memutuskan :
1. Menyetujui nama KOPERASI ................................. ” ……………………………………………………… ”
2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di
Jl. ..........................................................................................
3. Menyetujui jenis usaha :
a. Usaha Pokok
 ……………………..

b. Usaha Pendukung :
 ……………………..
 ……………………..
 ……………………..

c. Usaha Tambahan :
 …………………….
4. Menyetujui simpanan anggota :
 Simpanan Pokok Rp. .................. x …….. Orang = Rp. ………………………………….
 Simpanan Wajib Rp. ................... x ……. Orang = Rp. ....................................
Modal Awal = Rp. …………………………………….
 Modal untuk simpan Pinjam sebesar Rp. 15.000.000,- (jika ada USP)

5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)

6. Menyetujui masa kerja pengurus 3 (tiga) tahun dan pengawas 3(tiga) tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas sebagai berikut :

a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : …………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………..
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
No. HP …………………………………...

SEKRETARIS
Nama : …………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………..
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
No. HP : …………………………………...

BENDAHARA
Nama : …………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………..
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
No. HP : …………………………………...

b. Susunan Pengawas
KETUA
Nama : ......................................
Pendidikan Terakhir : ………………………………….
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

ANGGOTA
Nama : ......................................
Pendidikan Terakhir : ………………………………….
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

ANGGOTA
Nama : ......................................
Pendidikan Terakhir : ………………………………….
Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................

Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat
menunjuk dan member kuasa dengan hak substitusi kepada :

1. Nama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : ...................................................................................................................
.......................................
No. KTP : .......................................

2. Nama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
 Alamat : ...................................................................................................................
.......................................
No. KTP : .......................................

3. Nama : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : ...................................................................................................................
.......................................
No. KTP : .......................................

Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara notaris dihadapan
notaris.

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Ketua Rapat
menutup Rapat pada jam ........................... WIB (Waktu Indonesia Barat).

Ketua Rapat Sekretaris

Materai 10.000

(.......................................) (.......................................)

KOPERASI ………………………………….
 “
………………………………………………
………… “
Jl. ……………………………………………………………………………………………….
Seluma ……………………..

SURAT PERNYATAAN SETOR MODAL

KOPERASI …………………….. “…………………………………….”

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................
Tempat / TanggalLahir : ...........................................
Jabatan Koperasi : Ketua
Nomor KTP : ...........................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

2. Nama : ...........................................
Tempat / TanggalLahir : ...........................................
Jabatan Koperasi : Sekretaris
Nomor KTP : ...........................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

3. Nama : ...........................................
Tempat / TanggalLahir : ...........................................
Jabatan Koperasi : Bendahara
Nomor KTP : ...........................................
Alamat : ......................................................................................
......................................................................................

Dengan ini menerangkan dan menyatakan:

- Bahwa Kami sebagai pengurus koperasi mewakili dari Pendiri/anggota KOPERASI ................
“.............................................”
- Bahwa kami telah menyetorkan modal Koperasi dengan uang tunai
sejumlahRp. .....................,-(………………………………………………………………….) kedalam KAS
KOPERASI ................ “.............................................”, berkedudukan
di ........................................... .......................................................................................

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat sebenarnya, apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya, maka kami bersedia menanggung segala resiko
apapun.

Seluma, .............................., 20........

Atas nama Pendiri/Anggota KOPERASI ................ “.............................................”

A. ........................................... (Ketua) : Materai 10.000

B. ........................................... (Sekretaris) :

C. ........................................... ( Bendahara):
 KOPERASI ................
“ ............................................. “
............................................................
Seluma ....................

PROGRAM KERJA

Dalam pelaksanaan pengembangan usaha KOPERASI ................

“ .............................................” perlu adanya Program Kerja serta rencana anggaran
pendapatan dan belanja Koperasi yang selanjutnya merupakan pedoman kerja dalam usaha
mencapai hasil yang diharapkan secara efektif dan efisien.
Untuk mencapai tujuan tersebut perlu adanya kerjasama yang baik antara sesama
anggota dan konsep anggaran pendapatan dan belanja yang diajukan perlu mendapatkan
pertimbangan dan persetujuan dari anggota. Adapun program kerja tersebut adalah sebagai
berikut :

A. Organisasi dan Manajemen

1. Pengurus
2. Usaha
3. Keuangan
4. Permodalan

1. Kepengurusan
Sesuai dengan perkembangan usaha koperasi direncanakan untuk mempergunakan
kepengurusan yang ada sehingga pengelolahan koperasi dapat berjalan dengan lancar.

2. Usaha
- Meneruskan program kerja yang sudah disepakati pada saat Rapat Anggota
- Meningkatkan Volume kerja yang ada dan menertibkan system administrasi usaha
dengan mengaktifkan pengawasan dan pengendalian.
- Menjalin kerjasama antar koperasi dan pihak swasta lainnya ( bermitra )

3. Keuangan
- Memupuk kesadaran menyimpan dikalangan anggota melalui tabungan anggota
maupun simpanan yang lainnya.
- Administrasi keuangan dilaksanakan dengan tertib dan setiap akhir bulan ditutup.
- Pengelola keuangan secara efektif dan efisien sehingga mendapatkan keuntungan
secara optimal.
4. Permodalan
- Mengupayakan agar anggota dapat menabung pada koperasi
- Pengurus agar dapat mengupayakan bekerjasama dengan pihak-pihak lain untuk
permodalan koperasi

PENGURUS KOPERASI ................

“ ............................................. ”

Ketua Sekretaris

........................................... .......................................
 KOPERASI ................
“ ............................................. “
............................................................
Seluma ....................

SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

Pengurus :

1. Ketua : ...........................................
2. Sekretaris : ...........................................
3. Bendahara : ...........................................

Badan Pengawas :

1. Ketua : ...........................................

2. Anggota : ...........................................

3. Anggota : ...........................................

PENGURUS KOPERASI ................

“ ............................................. “

Ketua Sekretaris

........................................... ...........................................
 KOPERASI ................
“ ............................................. “
............................................................
Seluma ....................

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ...........................................
Alamat :
......................................................................................................... ..............
...........................................................................................
Jabatan : Ketua

2. Nama : ...........................................
Alamat :
......................................................................................................... ..
.......................................................................................................
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : ...........................................
Alamat :
......................................................................................................... ..
.......................................................................................................
Jabatan : Bendahara

Dengan ini menyatakan, bahwa :

1. Kami tidak mempunyai hubungan saudara ataupun kerabat dekat dengan sesama Pengurus
KOPERASI ................ ” .............................................”
2. Pengurus dan Badan Pengawas KOPERASI ................ “ ............................................. ” tidak
rangkap jabatan di koperasi lain.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan benar dan mempunyai akibat hukum yang
pasti.

Seluma, .............................., 20........

Kami yang memberikan pernyataan :

Materai 10.000
A. ........................................... (Ketua) ………………….

B. ........................................... (Sekretaris) .....................

C. ........................................... (Bendahara) ………………….

 DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI ...................................
1. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
2. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
3. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
4. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
5. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
6. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
7. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
8. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
9. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
10. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
11. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
12. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................

13. Nama :...............................................................

Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
14. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
15. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
16. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
17. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
18. Nama :...............................................................
 Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
19. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
20. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
21. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
22. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
23. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
24. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
25. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................

26. Nama :...............................................................

Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
27. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
28. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
29. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
30. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
31. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
32. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
33. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
34. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
35. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
36. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
37. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
38. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................

39. Nama :...............................................................

Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
40. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
41. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
42. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
43. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
44. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
45. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
46. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
47. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
48. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
49. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
50. Nama :...............................................................
Alamat : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................