KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN PADANG

PANITIA SELEKSI MAHASISWA BARU 2022

PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI

NOMOR FORMULIR : 2 2 2 0 1 1 4 3

NAMA POLTEKKES : Poltekkes Padang

Pilihan Program Studi : D3 Gizi

Nama Lengkap : CHARISA AMANDA

Tempat/Tanggal Lahir : PADANG, 09 November 2003
Agama : Islam Golongan Darah : -
Alamat : PIAI TANGAH 25162

Asal Sekolah : SMA SEMEN PADANG

: SMA - IPA
: KOTA PADANG - SUMATERA BARAT

KELENGKAPAN BERKAS
WAJIB ADA :
1. Fotokopi rapor yang dilegalisir
2. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah
3. Surat Persetujuan Orang Tua
TAMBAHKAN JIKA ADA :
4. Sertifikat pemenang lomba bidang ilmu pengetahuan dan teknologi, seni, olah raga minimal
tingkat Kabupaten/ Kota
5. Sertifikat Akreditasi Sekolah
6. Sertifikat Tahfidz minimal 10 Juz Al-Quran

_______________ , 10 Maret 2022

CHARISA AMANDA
 PETUNJUK PENGIRIMAN FORMULIR

1. Pastikan halaman formulir datas sudah anda PRINT dan tandatangani.

2. Masukkan kelam amplop tertutup, dilengkapi dengan:
a. Fotokopi rapor semeseter I s/d V
b. Surat Rekomendasi Kepala Sekolah
Pastikan surat rekomendasi ini adalah yang Anda upload disaat melengkapi data formulir
dan sudah ditandatangani oleh kepala sekolah Anda.
c. Surat Persetujuan Orang Tua
Pastikan surat persetujuan ini adalah yang Anda upload disaat melengkapi data formulir
dan sudah ditandatangani oleh orang tua Anda.
Silakan dilampirkan juga jika Anda memiliki sertifikat berikut :
d. Sertifikat pemenang lomba bidang ilmu pengetahuan dan teknologi, seni, olah raga
minimal tingkat Kabupaten/ Kota
e. Sertifikat akreditasi sekolah yang telah dilegalisir oleh sekolah
f. Sertifikat Tahfidz Al-Quran
3. Kirimkan paling lambat tanggal 11 Maret 2022 (cappos)
Alamat pengiriman dibawah ini, silakan gunting dan tempel pada amplop Anda

Potong dan tempel pada sudut KIRI ATAS amplop Anda

2 2 2 0 1 1 4 3

PENELUSURAN MINAT DAN PRESTASI

Potong dan tempel pada sudut KANAN BAWAH amplop Anda

Kepada Yth.
Direktur Poltekkes Padang
c.q Panitia Sipenmaru 2022
Politeknik Kesehatan Padang
Jln. Simpang Pondok Kopi
Kec. Nanggalo Kota Padang
Sumatera Barat
Kode Pos 25146