SURAT PERSETUJUAN ORANGTUA /WALI

ATAS VAKSINASI COVID-19 TERHADAP SANTRI/SANTRIWATI PESANTREN

AR-RAUDLATUL HASANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama lengkap : Sumiyati Lince Saragih

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl.Rambutan Raya No.14 P.Siantar

No KTP : 1208015604740005

Dalam hal ini bertindak selaku orangtua/wali dari :

Nama Lengkap : Dita Wahdini

T.Tgl.Lahir : Medan, 3 Desember 2005

Jenis Kelamin : Perempuan

Kelas : 5A-2

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan VAKSINASI COVID19 kepada

anak saya.
2. Saya telah memahami informasi dan penjelasan yang telah disampaikan oleh
dokter/perawat/bidan/tenaga medis lainnya.
3. Saya telah memahami sepenuhnya atas resiko yang dapat ditimbulkan setelah Vaksinasi
Covid-19 terhadap anak saya tersebut.
4. Saya bertanggung jawab sepenuhnya serta melepaskan dan membebaskan pihak Pesantren
Ar-Raudlatul Hasanah dan Penyelenggara Sentra Vaksin berikut dengan Tenaga Medis atas
akibat dan resiko dari Vaksinasi Covid-19 yang dapat terjadi terhadap anak saya dikemudłan
han

Demikian persetujuan ini saya berikan sesungguhnya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Medan,

Materai
10.000