Lampiran 12

FORMAT PENGKAJIAN / ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RUANG RAWAT : KLINIK HAYFA MEDIKA

NO. MEDREC : 202101076
TANGGAL PENGKAJIAN : 12 Januri 2021
TANGGAL MASUK RS : 12 Januari 2021

A. IDENTIFIKASI KLIEN
Nama : Tn U
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Status Marital : Menikah
Alamat :
Diagnosa Medis : Tetanus
Sumber Biaya : BPJS
Sumber Informasi : Keluarga Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang saat
berada di rumah sampai lidahnya berdarah karena tergigit
b. Keluhan Utama
: Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kejang
c. Kronologi Keluhan (PQRST) :
 Faktor pencetus : -
 Timbulnya keluhan : -
 Lamanya : -
 Upaya mengatasi : -

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Riwayat Imunisasi
: Keluarga mengatakan pasien mendapatkan imunisasi lengkap
saat pasien masih kecil.
b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan)
: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi
apapun
c. Riwayat Kecelakaan
: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan
apapun.
d. Riwayat Dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan dan berapa lama
: Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat dirawat di
rumah sakit.
e. Riwayat Pemakaian Obat
 : Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat pemakaian
obat apapun

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan)

(Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko) 2 generasi ke atas

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Hubungan Keluarga

4. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang yang terdekat dengan pasien
: Keluarga mengatakan orang terdekat pasien saat ini adalah
istri dan anak nya
b. Interaksi dalam keluarga
: Keluarga mengatakan pasien tidak ada hambatan dalam
interaksi antar keluarga
 Pola Komunikasi
: Keluarga pasien mengatakan pasien selalu
berkomunikasi dengan anak dan istrinya dan secara normal.
 Pembuat keputusan
: Keluarga pasien mengatakan penentu keputusan
biasanya dilakukan oleh pasien.
 Kegiatan Kemasyarakatan
 : Keluarga pasien mengatakan pasien masih mengikuti
kegiatan ronda sebelum pasien ssakit.
c. Dampak Penyakit pasien pada keluarga
: Keluarga pasien mengatakan merasa sedih sekaligus khawatir
dengan keadaan pasien saat ini.
d. Masalah yang mempengaruhi pasien
: Keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah yang
mempengaruhi pasien sebelumnya..
e. Mekanisme koping terhadap pasien
: Tidak ada hambatan
( ) Pemecahan Masalah ( ) Minum Obat
( ) Makan ( ) Cari Pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (mis : marah, diam)
sebutkan:

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini
: Keluarga pasien mengatakan sangat khawatir dengan
keadaan pasien saat ini.
 Harapan setelah menjalani perawatan
: Keluarga pasien berharap penyakit yang di derita pasien
bisa disembuhkan.
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
: Keluarga pasien mengatakan setelah pasien jatuh sakit
seluruh anggota keluarga mejadi khawatir sekaligus sedih.
g. Tugas perkembangan menurut usia saat ini
(v) Menikah ( ) Bekerja
h. Sistem Nilai Kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat

5. Kondisi Lingkungan Rumah

(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :Keluarga
pasien mengatakan banyak ettangga yang menanyakan kabar pasien saat
ini dikarenakan juga khawatir akan kondisi kesehatan pasien.

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola Nutrisi
 Frekuensi Makan : 3 x/sehari
 Nafsu Makan
(v) Baik
( ) Tidak nafsu makan (alasan : mual, muntah, sariawan)
 Jenis Makanan di rumah
: Nasi, sayur dan lauk- pauk (ikan/ayam)
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan
(v) tidak ada
( ) ada, sebutkan : -
 Kebiasaan sebelum makan
: Berdoa
b. Pola Eliminasi
 BAK
- Frekuensi
: 5-6 x/sehari
- Warna
: .Kuning jernih
- Keluhan yang berhubangan dengan BAK
: Tidak ada
 BAB
- Frekuensi
: 1-2 x/sehari
- Warna
: Kuning
- Bau
: Khas Feses
- Konsistensi
: Padat
- Keluhan
: Tidak ada
- Penggunaan laksatif/pencahar
: Tidak ada
- Waktu
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Malam
(v) Tidak tentu

c. Pola Personal Hygiene

 Mandi
- Frekuensi : 2 x/sehari
- Penggunaan Sabun :
(v) Ya ( ) Tidak
 Oral Hygiene
- Frekuensi : 3-4 x/sehari
- Waktu :
(v) Pagi (v) Sore (v) Setelah makan
 Cuci Rambut
- Frekuensi : 2 hari sekali
- Penggunaan Shampo :
(v) Ya ( ) Tidak

d. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 6-7 jam
 Tidur siang
(v) ya ( ) tidak
 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : Tidak ada
 Keluhan/masalah
( ) sulit tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur
 e. Pola aktivitas dan latihan
 Merokok
( ) ya (v) tidak
- Frekuensi :-
- Jumlah :-
- Lama Pemakaian : -
 Ketergantungan obat
( ) ya (v) tidak
- Frekuensi : -
- Jumlah : -
- Lama pemakaian : -
- Alasan/keluhan : -

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (v) simetris ( ) asimetris
 Kelopak mata : (v) normal ( ) ptosis
 Gerakan : (v) normal ( ) abnormal
 Pergerakan bola mata : (v) normal ( ) abnormal
 Konjungtiva : (v) normal/merah ( ) anemis
( ) sangat merah
 Kornea : (v) normal ( ) keruh/berkabut
( ) terdapat pendarahan
 Sklera : (v) ikhterik ( ) anikterik
 Pupil : (v) isokotor ( ) anisokor
( ) midriasis ( ) miosis
 Otot-otot mata : ( v) tidak ada kelainan ( ) juling keluar
( ) juling ke dalam ( ) berada di atas
 Fungsi penglihatan : (v) baik ( ) kabur
( ) dua bentuk/diplopia
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Pemakaian kaca mata : Tidak ada
 Pemakaian lensa kontak : Tidak ada

2. Sistem Pendengaran
 Daun telinga : (v) normal/dirak sakit saat digerakkan
( ) sakit saat digerakkan
 Kondisi telinga : (v) normal ( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat lesi
 Cairan dari telinga : (v) tidak ada ( ) darah
( ) nanah
 Tinitus :( ) ya (v) tidak
 Fungsi pendengaran: (v) normal ( ) kurang
( ) tuli
 Pemakaian alat bantu :( ) ya (v) tidak
 Perasaan penuh pada telinga :( ) ya (v) tidak
 Karakteristik serumen (konsistensi, bau)

3. Sistem Wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : ( ) ya (v) tidak
 ( ) aphasia ( ) dysphasia
( ) aphonia ( ) anarthria
( ) dysarthtia

4. Sistem Pernafasan
 Frekuensi : 26 x/mnt
 Jalan Nafas :( ) bersih (v) sumbatan
( ) sputum ( ) lendir
( ) darah ( ) lidah
 Pernafasan : (v) sesak ( ) tidak sesak
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan: (v) ya ( ) tidak
 Irama :( ) teratur (v) tidak teratur
 Kedalaman :( ) dalam (v) dangkal
 Batuk :( ) ya (v) tidak
( ) produktif ( ) non produktif
 Sputum : (v) putih ( ) kuning
( ) hijau
 Konsistensi :( ) kental (v) encer
 Terdapat darah :( ) ya (v) tidak
 Suara nafas : (v) normal ( ) ronchi
( ) wheezing ( ) rales

5. Sistem Kardiovasculer
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 95 x/mnt
 Irama : (v) teratur ( ) tidak teratur
 Denyut :( ) lemah (v) kuat
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Distensivena jugularis
Kanan :( ) ya (v) tidak
Kiri :( ) ya (v) tidak
 Temperatur kulit : (v) hangat ( ) dingin
 Warna kulit : (v) pucat ( ) sianosis
( ) kemerahan
 Pengisian kapiler : < 1 detik
 Edema :( ) ya (v) tidak
( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah
( ) periolbital ( ) anasarka
( ) muka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 95 x/menit
 Irama : (v) teratur ( ) tidak teratur
 Kelihatan buni jantung : (v) murmur ( ) gallop
 Sakit dada :( ) ya (v) tidak
 Timbul :( ) saat aktists ( ) tanpa aktifitas
 Karakter :( ) seperti ditusuk-tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat

6. Sistem Hematologi
  Hb : 12 gr/dl
 Ht : 37 Vol %
 Leukosit : 14.0 ribu/ul
 Eritosit : 4.6 juta/ul
 Trombosit : 200 ribu/ul
 Mengeluh kesakitan : ( ) ya (v) tidak
( ) splenomegali ( ) pura-pura
( ) mimisan
( ) perdarahan suka berhenti
( ) echmosis ( ) hepatomegali
( ) ptechie ( ) lemah
( ) pucat ( ) gusi berdarah

7. Sistem Saraf Pusat

 Tingkat Kesadaran : ( ) compos mentis (v) apatis
( ) somnolen ( ) soporus
( ) koma
 Pupil, ukuran : (v) isokotor ( ) anisokotor
 Reaksi terhadap cahaya
Kanan : (v) positif ( ) negatif
Kiri : (v) positif ( ) negatif
 Peningkatan Tekanan Intra Kranial;
( ) ya (v) tidak
 Terjadi : (v) kejang ( ) kelumpuhan
( ) kanan ( ) kiri
( ) pelo ( ) mulut mencong
( ) disarthria ( ) dseriotasi
 Glasgow coma scale :E=5 M=4 V=2

8. Sistem pencernaan
a. Keadaan Mulut
 Gizi :( ) caries (v) tidak
 Gigi palsu :( ) ya (v) tidak
 Stomatisis :( ) ya (v) tidak
 Lidah kotor :( ) ya (v) tidak
 Saliva : (v) normal ( ) abnormal

b. Muntah
 Isi :( ) makanan ( ) cairan
( ) darah
 Warna :( ) kehijauan ( ) coklat
( ) kuning ( ) hitam
( ) sesuai warna makanan

c. Mual :( ) ya (v) tidak

d. Nafsu Makan :( ) baik (v) kurang

( ) naik

e. Nyeri daerah perut : ( ) ya (v) tidak

 f. Rasa penuh di perut : ( ) ya (v) tidak

g. Karakter nyeri :( ) melilit-lilit ( ) kram

( ) menyebar ( ) setempat
( ) kanan atas ( ) kanan bawah
( ) kuru atas ( ) kiri bawah
( ) berpindah-pindah
( ) panas seperti terbakar
( ) seperti ditusuk-tusuk

h. Kebiasaan BAB : 1 x/hari

i. Bising usus : 10 x/menit

j. Diare :-

k. Warna feces : (v) kuning ( ) coklat

( ) hitam ( ) dempul
( ) putih seperti cucian air beras

l. Konsistensi feces :( ) berdarah ( ) terdapat lendir

(v) tidak ada kelainan

m. Konstipasi :-

n. Hepar :( ) teraba (v) tidak teraba

( ) tidak ada kelainan
( ) membesar/mengecil

o. Abdomen : (v) baik ( ) lembek

( ) kembung ( ) acites

9. Sistem Endokrin
 Nafas berbau kton : ( ) ya (v) tidak
( ) keringat banyak ( ) urine banyak
( ) sedikit ( ) hipokalemi
( ) hierkalemi ( ) poliphagia
( ) poliuri ( ) polidipsi
 Gangren :( ) kaki kiri ( ) kaki kanan
 Warna :( ) kehijauan ( ) hitam
 Bau :( ) ya (v) tidak
 Exopthalmus :( ) ya (v) tidak
 Tremor :( ) ya (v) tidak
 Pembesaran kelenjar tyroid : ( ) ya (v) tidak

10. Sistem Urogenital

 Perubahan pola berkemih
( ) retensi ( ) urgency
( ) resistensi (v) frekuensi
 ( ) nokturia ( ) tdk lampias
 BAK : pola rutin 5-6 x/hari
(v) terkontrol ( ) tidak
 Jumlah : 750 cc/24 jam
 Warna : (v) kuning jernih
( ) kuning kental/coklat
( ) merah ( ) putih
 Distensi/ketegangan kandung kencing
( ) ya (v) tidak
 Keluhan sakit pinggang :( ) ya (v) tidak
 Pembesaran kelenjar prostal
( ) ya (v) tidak

 Keadaan genitalia : Tidak ada kelainan

11. Sistem integumen
 Turgor :( ) baik elastis (v) sedang
( ) buruk
 Warna kulit : (v) pucat ( ) sianosis
( ) kemerahan
 Keadaan kulit : (v) baik ( ) terdapat lesi
( ) ulkus ( ) luka
( ) bercak-bercak merah ( ) ptechie
( ) gatal-gatal ( ) sakit
( ) memar/lebam
( ) insisi operasi
( ) terdapat luka bakar
( ) dekubitus
 Keadaan rambut
Tekstur : (v) baik ( ) tidak
Kebersihan : (v) ya ( ) tidak

12. Sistem muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan :( ) ya (v) tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) ya (v) tidak
 Faktur :( ) ya (v) tidak
 Lokasi :-
 Kelainan bentuk tulang/sendi
( ) kontraktur ( ) skoliosis
( ) lordosis ( ) kiposis
( ) lain-lain sebutkan : -
 Keadaan tonus otot : ( ) hipotomi ( ) hipertomi
( ) atoni

13. Sistem kekebalan tubuh

 Suhu : 38 C
 BB sebelum sakit : 52 Kg
 BB sesudah sakit : 52 Kg
 Pembesaran kelenjar getah bening :( ) ya (v) tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN KOLABORATIF
- TERAPI FARMAKOLOGIS
1. Diazepam (Injeksi)
2. Infus Ringer Laktat (500 ml/20 Tpm)

F. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Dehidrasi Hipertermi
Keluarga pasien
mengatakan selama
kejang suhu badan
pasien terasa panas

DO:
Pasien terlihat kejang,
Suhu: 38 oC, tidak
mampu berkomunikasi
dengan perawat atau
keluarga pasien,
Gelisah, Pasien teraba
hangat
DS: Infeksi Resiko Syok
Keluarga pasien
mengatakan pasien
mengalami kejang saat
berada dirumah dan
sampai lidah pasien
tergigit oleh pasien
sendiri

DO:
Pasien tampak kejang,
terdapat perdarahan
pada lidah pasien,
terdapat luka pada
bagian kaki pasien

G. Diagnosa Keperawatan
No Tgl masalah Diagnosa Tanggal Teratasi TTD Ket.
muncul Kep.
1 Hipertermia Windari
berhubungan
dengan
Dehidrasi
2 Resiko Syok Windari
ditadai
dengan
 Infeksi

H. Perencanaan
No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1 Hipertermi Setelah Manajemen
dilakukan Kejang
tindakan 1. Monitor Tanda- 1. TTV dalam
selama …x24 tanda vital pada rentangn normal
Jam, pasien
diharapkan 2. Pertahankan 2. Tidak terjadi
Hipertermi jalan napas sumbatan pada
dapat teratasi pasien jalan napas
dengan kriteria 3. Berikan pasien
hasil sebagai oksigen dengan
berikut: benar 3. Menjaga
Keparahan 4. ajarkan kestabilan
Kejang keluarga untuk oksigen didalam
1. Geraham melaporkan jika tubuh pasien
menegang terjadi tanda-
kaku tanda kejang 4. Keluarga
2. Lip 5. kolaborasikan mengerti tentang
Smacking dengan dokter tanda-tanda
3. Mengigit terkait pemberian kejang
lidah obat anti kejang
4. Sianosis 5. Pemberian
5. obat yang benar
Kebingungan sesuai resep
2 Resiko Syok Setelah Manajemen Syok
ditadai dilakukan 1. Monitor tanda- 1. TTV pasien
dengan tindakan tanda vital pada dalam rentang
Infeksi selama …x24 pasien. normal
Jam, 2. Posisikan 2. Mencegah
diharapkan pasien untuk terjadinya
Resiko Syok mendapatkan hambatan jalan
dapat teratasi perfusi yang napas
dengan kriteria optimal.
hasil sebagai 3. Berikan 3. Keluarga tidak
berikut: dukungan emosi panik dengan
Manajemen kepada pasien kondisi pasien
Diri: Infeksi: dan keluarga,
1. dorong harapan
Mendapatkan yang realistis.
skrining awal 4. Kolaborasikan 4. Monitoring
untuk deteksi dengan dokter secara berkala
2. terkait keadaan
mendpaatkan pasien saat ini.
penanganan
untuk
diagnosa
 infeksi
3. memonitor
tanda dan
gejalah infeksi
4. memonitor
suhu tubuh

I. Implementasi
No Tanggal Tindakan dan Implementasi TTD
1 1. Memonitor Tanda-tanda vital pasien Windari
2. Memposisikan pasien rata dengan
permukaan kasur
3. Memberikan dukungan kepada pasien dan
keluarga pasien
4.Mengkolaborasikan dengan dokter terkait
penanganan kejang pada pasien
2 1. Memonitor Tanda-tanda vitasl Windari
2. Mempertahankan jalan napas pasien
3. Memberikan oksigen dengan benar
4. Mengajarkan keluarga pasien tentang
tanda-tanda kejang
5 Mengkolaborasikan dengan dokter tentang
pemberian obat anti kejang

J. Evaluasi
No Tgl Diagnosa Kep. Cat. Perkembangan TTD
1 Hipertermia S: Keluarga Pasien mengatakan Windari
setelah diberikan obat kejang
pasien sedikit mulai berkurang

O: Pasien mulai berhenti kejang,

Suhu: 38 oC, TD: 130/90 mmHg,
Nadi; 96 x/menit, Respirasi: 25
x/menit

A: Masalah Hipertermia Belum

Teratasi

P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor Tanda-tanda vital
pada pasien
2. Pertahankan jalan napas
pasien
3. Berikan oksigen dengan
benar
4. ajarkan keluarga untuk
melaporkan jika terjadi tanda-
tanda kejang
 5. kolaborasikan dengan dokter
terkait pemberian obat anti
kejang
2 Resiko Syok S; Keluarga pasien mengatakan Windari
saat ini anggota keluarga sudah
tidak terlalu panik akan kondisi
pasien dan berharap pasien
bisa sembuh seperti sedia kala

O: Keluarga pasien tampak

tenang, kejang pasien sudah
mulai berkurang, pasien terlihat
sudah tidak gelisah.

A: Masalah Resiko Syok belum

teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Monitor tanda-tanda vital
pada pasien.
2. Posisikan pasien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal.
3. Berikan dukungan emosi
kepada pasien dan keluarga,
dorong harapan yang realistis.
4. Kolaborasikan dengan dokter
terkait keadaan pasien saat ini.