SURAT PERMOHONAN

Yth. Rektor IAIN Palopo

di-
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………
NIM : …………………………………………………
Program Studi : ………………………………………………….
Fakultas : …………………………………………………
Semester : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No HP / WA: ....................................................................

Dengan ini kami mengajukan permohonan :

Pengurangan UKT ………….. %

Dengan alasan …………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh

tanggung jawab
………..,……………………
Yang Menyatakan,

(……………......)

Mengetahui Wali Mahasiswa

(………………………………..)

-1-