PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA

SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 422.6/ 43 / 09.07.165 /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 5 Jepang Kecamatan Mejobo Kabupaten
Kudus Propinsi Jawa Tengah , Berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor Kehilangan dari Polsek
Mejobo Kudus Nomor : SKTLK /946/V/2021 / SEK MJB Tanggal 24 Mei 2021 dan Surat Pernyataaan
Tanggung jawab Mutlak dari pemohon ,dengan ini menerangkan bahwa :

nama : IMELDA SILVI YANSI

tempat dan tanggal lahir : Kudus , 31 Juli 2005
NIS : 2399
NISN : 0059471876
Nomor Peserta Ujian Nasional : 1-17-03-24-512-024-9
Asal sekolah : SD Negeri 5 Jepang Mejobo Kudus

Adalah betul-betul pemilik Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah Tahun Pelajaran 2016/2017 dengan
hasil sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Nilai Ujian Sekolah

1 Bahasa Indonesia 80,0
2 Matematika 85,0
3 Ilmu Pengetahuan Alam 85,0
Jumlah 250,0

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai keterangan Hasil Ujian
Sekolah asli yang hilang.

Kudus , 9 Juni 2021

Plt. Kepala SD 5 Jepang

AMAR,S.Pd.,M.Pd.
NIP. 19691126 200312 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : IMELDA SILVI YANSI
Tempat dan tanggal lahir : Kudus , 31 Juli 2005
Pekerjaan : Pelajar
Nomor KTP :-
Alamat : Ds. Jepang RT.02/RW.01 Kec.Mejobo Kab.Kudus 59381
Nomor HP : 087728945671

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-benar peserta didik pada SD Negeri 5
Jepang Kec.Mejobo- Kab.Kudus Prop.Jawa Tengah dan telah dinyatakan lulus dengan memperoleh
Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah/ Madrasah pada Tahun Pelajaran 2016/2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai syarat melengkapi laporan berita kehilangan
kepada Polsek Mejobo Kudus.

Kudus , 24 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

IMELDA SILVI YANSI

 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com
PENDIDIKAN PANCASILA DAN
KEWARGANEGARAAN
Hari / tanggal : Selasa, 27 April 2021
Pukul : 07.30 – 09.00
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

BAHASA INDONESIA
Hari / tanggal : Rabu, 28 April 2021
Pukul : 07.30 – 09.30

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
 Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

BAHASA JAWA
Hari / tanggal : Kamis, 29 April 2021
Pukul : 07.30 – 09.00

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA
UJIAN SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

MATEMATIKA
Hari / tanggal : Jumat, 30 April 2021
Pukul : 07.30 – 09.30

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA
UJIAN SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

Hari / tanggal : Senin, 3 Mei 2021
Pukul : 07.30 – 09.00

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
 UTAMA

ILMU PENGETAHUAN ALAM

Hari / tanggal : Selasa, 4 Mei 2021
Pukul : 07.30 – 09.30

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA
 BAHASA INGGRIS
Hari / tanggal : Rabu, 5 Mei 2021
Pukul : 07.30 – 09.00

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

PENDIDIKAN JASMANI OLAHRAGA

DAN KESEHATAN
Hari / tanggal : Kamis, 6 Mei 2021
 Pukul : 07.30 – 09.00

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
SD 5 JEPANG
Alamat : Jl. Budi Utomo No. 20 Telp. (0291) 4248511 Jepang Mejobo Kudus
Email : sd5jepang@gmail.com

DOKUMEN NEGARA
SANGAT RAHASIA

UJIAN SEKOLAH DASAR

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

UTAMA

SENI BUDAYA DAN PRAKARYA

Hari / tanggal : Rabu, 5 Mei 2021
Pukul : 07.30 – 09.00