PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KILANG
Jln. Azar, Negeri Kilang, Kec. Leitimur Selatan, Kode Pos 97129
Email: puskesmasklng@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN ATAU PENOLAKAN VAKSIN ANTI RABIES

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

No. KTP :

Bertindak atas diri saya sendiri / orang tua / keluarga dari *):

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Telah mendapat informasi, berupa :

Penjalasan Penyakit Rabies

Alasan Pasien untuk divaksin Anti Rabiaes

Tujuan Vaksin Anti Rabies

Dengan ini menyatakan :

SETUJU/MENOLAK *) DIBERIKAN VAKSIN RABIES

Dan saya mengerti dengan segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, pengobatan serta
tindakan medis yang akan dilakukan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ambon, …………………………..2021

Petugas Kesehatan Saksi Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp.
10.000

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Ket ; *) Coret yang tidak perlu