LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT PADA Tn.M DENGAN INFRAK MIOKARDIUM

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

(GADAR) yang Di Bimbing Oleh:

Eka Novitayanti, S.Kep, Ners, M.Kep

Oleh :
1. Ana Hidayatul Maqfiroh (19.0.P.227)
2. Ernawati (18.0.P.191)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MITRA HUSADA

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
KARANGANYAR
2022

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
TB/BB : 170cm/68 kg

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri di dada kiri menjalar ke leher, saat merubah posisi,
skala 3, nyeri timbul saat pasien merubah posisi, dengan lama nyeri ± 2-5 menit.
Pasien mengeluh lemas.

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh merasakan nyeri ± 1 jam sebelum masuk ke rumah sakit.
Pasien langsung dibawa ke IGD, saat tiba di ruang IGD pasien segera di berikan
penanganan

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun lalu tidak
terkontrol (diit, minum obat, control). Pasien juga mengatakan ia adalah perokok
dengan menghabiskan 10 batang rokok/hari sejak masih muda.

3. Pengkajian Primer
A. Airways (jalan nafas)
Sumbatan: Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
() benda asing () bronscospasme
() darah () sputum () lendir
() lain-lain sebutkan:-

B. Breathing (pernafasan)
Sesak dengan: Pasien tidak mengeluh sesak nafas
() aktifitas () tanpa

2
 aktifitas () menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 20 x/mnt
Irama : (√) teratur () tidak teratur
Kedalaman: () dalam () dangkal
Reflek batuk : () ada (√) tidak ada
Batuk: Tidak ada batuk
() produktif () non
produktif Sputum : () ada
(√) tidak Warna:-
Konsistensi:-
Bunyi napas: Vesikuler
() ronchi () creakles
() BGA:-

C. Circulation
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 78
x/menit
Irama: (√) teratur () tidak
Denyut: () lemah (√) kuat () tidak
kuat TD: 120/70 mmHg
Ekstremitas :
(√) Hangat ( )
Dingin Warna Kulit :
( ) cyanosis ( ) Pucat (√) Kemerahan

3
 Nyeri Dada : (√) Ada () Tidak
Karakteristik nyeri dada :
( ) Menetap (√ ) Menyebar ke
leher ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpah benda
berat Capillary refill : Normal
(√ ) < 3 detik ()>3
detik Edema : Tidak ada edema
( ) Ya (√ )
Tidak Lokasi edema : Tidak ada
edema
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( ) Anasarka

b. Fluid (cairan dan elektolit)

1. Cairan
Turgor Kulit
(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
(√) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
() Lembab (√) Kering
3. Kebutuhan nutrisi :
Oral : Air putih ± 1500 cc/24 jam
Parenteral : Terpasang infuse Nacl 0,9% 500 cc/24 jam
4. Eliminasi :
BAK : 5-7 x/
hari Jumlah :
700 cc
() Banyak ( ) Sedikit (√) Sedang
Warna :
(√) Kuning jernih ( ) Kuning kental ( ) Merah ( )
Putih Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya (√ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang
:

4
( ) Ya (√ ) Tidak
BAB : x/hari ; pasien mengatakan belum BAB sejak 25/05/19 sampai dengan
26/05/19

5
 Diare : () Ya (√) Tidak ( ) Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
Bising Usus : 10 x/menit
Pemeriksaan Abdomen :
Keluhan : Pasien mengatakan merasa kembung
()I : Abdomen tampak simetris
()A : Bising usus 10 x/menit
( ) Pal : Saat dipalpasi teraba massa dikuadran kanan
bawah ( ) Per : Saat diperkusi abdomen pekak

5. Intoksikasi
( )
Makanan
( ) Gigitan
Binatang ( )
Alkohol
( ) Zat kimia
( ) Obat-obatan
( ) Lain – lain : Tidak ada intoksikasi

D. Disability
Tingkat kesadaran :
(√ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Soporocoma (Coma)
Pupil : (√) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya : Pupil berreaksi terhadap cahaya
Kanan (√) Positif () Negatif
Kiri (√) Positif () Negatif
GCS : E :4 M:6 V :5
Jumlah : 15

6. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal / Neurosensoril
(-) Spasme otot
(-) Vulnus
(-) Krepitasi

6
(-) Fraktur
(-) Dislokasi

7
 ( ) Kekuatan Otot : normal

5 5
5 5

b. Integumen
( ) Vulnus :
-
( ) Luka Bakar: -
c. Psikologis
 Ketegangan meningkat
 Fokus pada diri sendiri
 Kurang pengetahuan

8
Analisa Data

Problem Etiology Data

Nyeri akut Agen cedera DS :
(Kode 00132)
biologis (Iskemik Pasien mengeluh nyeri di
Miokard) dada kiri menjalar ke leher,
nyeri skala 3, nyeri terasa
saat merubah posisi, dengan
lama nyeri ± 2-5 menit.
DO :
- Wajah pasien tampak
meringis jika meubah
posisi
- Tampak memegangi
dada saat merubah posisi

Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan suplai DS :

(Kode 00092) dan kebutuhan oksigen Pasien mengeluh lemas
DO :
- Pasien tampak lemah
- Semua ADL (toileting,
personal hygiene) dibantu
oleh perawat dan
keluarga
TD :120/70 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5oC

9
 Konstipasi Gangguan Fungsional DS :
(Kode 00011)
(Perubahan Lingkungan Saat Pasien mengatakan belum
Ini) BAB sejak 2 hari
DO :
- Perut pasien kembung
- Teraba massa di
kuadran kanan bawah
- Perkusi abdomen
Pekak

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis (iskemik miokard)

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

3. Konstipasi b.d gangguan fungsional (perubahan lingkungan saat ini)

10
Dx Tujuan/kriteria hasil Intervensi Rasional
1 NOC : Tingkat Nyeri (2102) Manajemen Nyeri (kode 1400) - Nyeri merupakan
Setelah dilakukan tindakan - Kaji nyeri secara komprehensif, catat karakteristik pengalaman subjektif yang
harus dijelaskan oleh
nyeri, lokasi, intensitas lama dan penyebarannya. pasien. Identifikasi
keperawatan,selama 1x24 jam pasien
- Observasi adanya petunjuk nonverbal dari karakteristik nyeri dan
bebas dari nyeri dengan kriteria hasil : faktor yang berhubungan
ketidaknyamanan
- Pasien melaporkan nyeri merupakan suatu hal yang
berkurang (210201)
- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi sangat penting untuk
nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan,dan memilih intervensi yang
- Ekspresi wajah rileks (210206) cocok.
kebisingan - Merupakan indikator atau
- pasien tampak tidak memegangi
daerah yang nyeri (210220) - Ajarkan teknik relaksasi napas dalam derajat nyeri yang tidak
- Tidak gelisah (210222) langsung dialami
- Lingkungan yang tidak
kondusif hanya akan
memparah rasa nyeri
pasien.
- Pasien dapat
menggunakannya untuk
menurunkan rasa nyeri
secara mandiri
2 NOC : Toleransi terhadap aktifitas Perawatan jantung (kode 4040)
(0005) Setelah dilakukan tindakan Aktivitas-aktivitas :
keperawatan, selama 1x24 jam pasien - Pastikan tingkat aktivitas pasien yang tidak
mampu melakukan aktivitas secara membahayakan curah jantung atau
mandiri dengan kriteria hasil: memprovokasi serangan jantung
- Bernapas spontan saat - Dorong peningkatan aktivitas bertahap ketika
beraktivitas (000508) kondisi sudah distabilkan (misalnya., dorong
- Temuan hasil EKG normal aktivitas yang lebih ringan atau waktu yang
(000506)
lebih singkat dengan waktu istirahat yang
- Kemudahan dalam
sering dalam melakukan aktivitas)
melakukan aktivitas hidup harian
- Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk
(000518)
segera melaporkan bila merasakan nyeri dada;
Frekuensi RR berkisar antara 12-20 x/m
evaluasi episode nyeri dada (intensitas, lokasi,
setelah beraktivitas (000502)
 radiasi, durasi dan factor yang memicu serta
meringankan nyeri dada)
- Monitor tanda-tanda vital secara rutin

3 NOC : Eliminasi Usus Manajemen Konstipasi (kode 0450)

Setelah dilakukan tindakan Aktivitas – aktivitas :
keperawatan,selama 1x24 jam pasien 1) Monitor tanda dan gejala konstipasi
mampu mengeluarkan feses dengan 2) Dukung peningkatan asupan cairan dan buah-
kriteria hasil: buahan jika tidak ada kontraindikasi
- Kemudahan dalam BAB (050112) 3) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
- Tidak teraba massa pada diit tinggi serat
kuadran kanan bawah(050119)
- Tidak kembung
Perkusi abdomen tidak pekak(050129)
IMPLEMENTASI

Dx Waktu Implementasi Evaluasi Ttd

1 S:
- Kaji nyeri secara
Pasien mengeluh nyeri di dada
komprehensif, catat
kiri menjalar ke leher, nyeri skala
karakteristik nyeri, lokasi,
3, nyeri terasa saat merubah
intensitas lama dan
posisi, dengan lama nyeri ± 2-5
penyebarannya.
menit.
O:
- Wajah pasien tampak
meringis jika meubah posisi
- Tampak memegangi dada saat
merubah posisi

- mengobservasi adanya
S:-
petunjuk nonverbal dari
ketidaknyamanan O : wajah pasien tampak meringis
saat merubah posisi,tampak
memegangi dada

- mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam S : pasien mengatakan mau
diajarkan teknik relaksasi napas
dalam
O : pasie paham dan dapat
melakukan kembali teknik
relaksasi napas dalam
- Memonitor tanda-tanda S : pasien mengatakan bersedia
vital secara rutin dilakukan TTV
2
O : TD : 120/70 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 78 x/menit
S : 36,5 ̊ C
 S: -
- Menganjurkan pasien O : pasien paham dan mengikuti
melakukan aktivitas anjuran yang di berikan
bertahap sesuai kondisi

- Memonitor tanda dan

S : pasien mengatakan masih
3
gejala konstipasi belum BAB sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit
O : inspeksi abdomen
simetris,palpasi teraba massa di
kuadran kanan bawah, perkusi
abdomen pekak, auskultasi
10x/menit

- memberidukungan
S : pasien mengatakan mau
peningkatan asupan
melakukan apa yang di anjurkan
cairan dan buah-buahan oleh perawat
jika tidak ada O : pasien tampak paham dan
mengikuti anjuran yang di berikan
kontraindikasi

- mengkolaborasi dengan S:-

O:-
ahli gizi untuk
pemberian diit tinggi
serat
EVALUASI
Tanggal Dx Evaluasi Ttd
S:
O:
1 A:
P:

2 S:
O:
A:
P:

3 S:
O:
A:
P: