FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. Data Umum

1. Nama kepala keluarga :

2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Suku/Bangsa :
8. Alamat :
9. Komposisi Keluarga :
No N a m a Initial Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan
Kelamin klg terakhir

B. Data Kesehatan Keluarga :

No Jenis Data Hasil

1 Tipe Keluarga Keluarga Inti/keluarga besar/keluarga
janda,duda dll

2 Tingkat kesejahteraan keluarga Keluarga pra sejahtera/keluarga sejahtera

3 Agama
4 Status Sosial ekonomi:
5 Aktivitas rekreasi
6 Alat/media komunikasi
7 Penyakit yang diderita anggota
keluarga (1 tahun terakhir)
8 Tempat Pelayanan kesehatan
9 Jarak pelayanan kesehatan
10 Cara mencapai pelayanan kesehatan Berjalan kaki/ jenis alat transportasi
1/keluarga sejahtera II/keluarga sejatera
III/Keluarga III Plus
Penghasilan Penduduk : Rp….
Jenis aktivitas, dimana, nama tempat
Jenis alat/media
Dimana, rutin/tidak rutin (frekuensi per bulan)
….. m dari rumah
11 Jenis pelayanan kesehatan yang
pernah diterima
12 Mengikuti Program KB Jenis pelayanan:

13 Memiliki Asuransi kesehatan Jenis asuransi kesehatan :

14 Tempat Persalinan Ibu Dimana? Profesi yang menolong persalinan?

15 Status Imunisasi anggota keluarga Lengkap/tidak lengkap (jelaskan)
16 Status Pemberian ASI anak Eksklusif/tidak eksklusif
17 Akses sarana air bersih Sumber air, kualitas air
18 Mempunyai Jamban Sehat Jenis jamban, kebersihan jamban
19 Manajemen sampah Tempat pembuangan sampah, pengelolaan
sampah
20 Jenis hewan Jenis hewan/vector Penyebab penyakit
21 Aktivitas fisik Jenis, berapa lama
22 Konsumsi sayur dan buah Jenis, frekuensi dalam 1 minggu

23 Konsumsi Rokok Kuantitas,frekuensi

24 Konsumsi Alkohol Kuantitas,frekuensi
25 Kebersihan lingkungan dan rumah Bersih/tidak bersih

Harapan Keluarga :