Laporan Kasus

Ca Mammae Sinistra T4bN0M0 post NAC 5x partial

respon + HER-2 Subtype

Oleh:

Firman Raudana NIM. 1930912310077

Nurhafizah Rafiani NIM. 1930912320025

Pembimbing:

dr. Winardi Budiwinata, Sp.B(K)-Onk

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN

BANJARMASIN

Maret, 2022
 DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL........................................................................................ i

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... 4

BAB III DATA PASIEN ............................................................................... 30

BAB IV PEMBAHASAN............................................................................... 40

BAB V PENUTUP.......................................................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 47

1
 BAB I

PENDAHULUAN

Ca mammae adalah kanker malignan pada payudara yang paling

sering terjadi pada wanita dan menjadi penyebab utama permasalahan di

dunia.1 Kanker adalah salah satu penyakit yang banyak menimbulkan

kesengsaraan dan kematian pada manusia. Di negara-negara barat, kanker

merupakan penyebab kematian nomor 2 setelah penyakit-penyakit

kardiovaskular. Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai 4,3

juta per tahun dan 2,3 juta di antaranya ditemukan di negara berkembang.

Jumlah penderita baru per tahun 5,9 juta di seluruh dunia dan 3 juta di

antaranya ditemukan di negara sedang berkembang.1

Di Indonesia diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk

setiap 100.000 penduduk per tahunnya. Prevalensi penderita kanker meningkat

dari tahun ke tahun akibat peningkatan angka harapan hidup, sosial ekonomi,

serta perubahan pola penyakit.2 Kanker payudara menempati urutan pertama

terkait jumlah kanker terbanyak di Indonesia serta menjadi salah satu

penyumbang kematian pertama akibat kanker. Data Globocan tahun 2020,

jumlah kasus baru kanker payudara mencapai 68.858 kasus (16,6%) dari total

396.914 kasus baru kanker di Indonesia. Sementara itu, untuk jumlah

kematiannya mencapai lebih dari 22 ribu jiwa kasus.3

Gejala kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan

2
jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan

lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker

tersebut. Pengobatan kanker pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya

sangat tidak memuaskan. Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi

dan atau radiasi. Pengobatan pada stadium dini untuk kanker payudara

menghasilkan kesembuhan 75%.3

Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih,

ketrampilan, dan pengalaman  yang luas.  Perlu peningkatan  upaya pelayanan

kesehatan, khususnya di RS karena jumlah yang sakit terus-menerus

meningkat, terlebih menyangkut golongan umur produktif. Informasi tentang

faktor-faktor ketahanan hidup memberikan manfaat yang besar. Bukan hanya

untuk peningkatan penanganan penderita kanker payudara, tapi juga untuk

memberikan informasi yang cukup kepada masyarakat tentang kanker

payudara dan perkembangan serta prognosis penyakit tersebut di masa

mendatang. 3

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi payudara

Payudara atau kelenjar mammae dimiliki oleh kedua jenis kelamin, namun

kelenjar ini berkembang sangat penting pada wanita saat pubertas dan sangat

sensitif terhadap hormon estrogen. Sedangkan pada laki laki biasanya tidak

berkembang (rudimenter). Saat kehamilan kelenjar ini mengalami perkembangan

puncaknya dan berfungsi untuk produksi susu (laktasi) setelah persalinan. Pada

wanita, payudara mengalami perkembangan yang sempurna menjadikan bentuk

yang menonjol di depan dinding dada dengan komposisi jaringan glandular dan

adiposa yang tertutup kulit. Payudara terletak diatas otot pektoralis mayor daan

melekat pada oto tersebut melalui selapis jaringan ikat. Variasi ukuran payudara

tergantung pada variasi jumlah jaringan lemak dan jaringan ikat dan bukan pada

jumlah glandular/ kelenjarnya. Jaringan glandular terdiri dari 15 sampai 20 lobus

mayor, setiap lobus dialiri duktus laktiferusnya sendiri yang membesar menjadi

sinus laktiferus (ampula).

Lobus dikelilingi jaringan adiposa dan dipisahkan oleh ligamen

suspensorium cooper (berkas jaringan ikat fibrosa). Lobus mayor bersubsidi visi

menjadi 20 sampai 40 lobulus, yang setiap lobus bercabang menjadi duktus.

Duktus kecil yang berakhir di alveoli sekretori. Puting susu adalah bagian yang

berada di tengah tengah areola. Puting susu memiliki ujung saraf  perasa yang

sangat sensitif dan otot polos yang akan berkontraksi bila ada rangsangan. Puting

memiliki kulit berpigmen dan berkerut membentang keluar sekitar 1 cm sampai 2

cm untuk membantu areola. Areola adalah area yang lebih berpigmen di sekeliling

4
puting. Pada bagian ini lah saaluran kelenjaar morgagni yang merupakan kelenjar

keringat besaar bermuara. Fungsi kelenjaar ini untk mengeluarkan cairan yang

melemaskan dan melindungi areola sewaktu menyusui. Selain itu pada areola juga

terdapat otot polos dan ujung ujung serabut saraf. 

Gambar 1. Anatomi payudara

Payudara memiliki 6 sampai 10 sistem duktus. Keratin dengan epitel

squamous melapisi kulit melingkar dilubang puting susu dan tiba tiba merubah

lapisan epitel kuboid lapisan duktus.

Gambar 2. Histologi lobus pada payudara

5
Suplai darah arteri ke payudara berasal daari arteri mammaria internal, yang

merupakan cabang daari arteri subklavia. Kontribusi tambahan berasal dari

cabang arteri aksilari toraks. Darah dialirkan ke payudara melalui vena dalam dan

vena supervisial yang menuju vena kava superior. Aliran limfatik dari bagian

sentral kelenjar mammae, kulit, puting, dan areola adaalah melalui sisi lateral

menuju aksila. Denan demikian, limfe daari payudara mengalir melalui nodus

limfe aksilar.

Gambar 3. Jaringan limfe pada payudara

B. Definisi

Kanker payudara adalah kanker yang terbentuk di jaringan payudara. Kanker

payudara terjadi ketika sel-sel pada jaringan yang ada di payudara tumbuh tidak

terkendali dan mengambil alih jaringan payudara yang sehat dan sekitarnya.

Kanker payudara bisa terbentuk di kelenjar yang menghasilkan susu

(lobulus) atau di saluran (duktus) yang membawa air susu dari kelenjar ke puting

payudara. Kanker juga bisa terbentuk di jaringan lemak atau jaringan ikat di

6
dalam payudara. Meski lebih sering terjadi pada wanita, kanker payudara juga

bisa menyerang pria.4

C. Etiologi dan Faktor risiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk

berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki

beberapa faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut 4,5

:

 Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada

wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker

dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi

kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya

lebih lanjut, sehingga survival rates-nya lebih rendah.

 Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara

mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

 Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara

perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota

keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga

meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang

menderita kanker payudara.

 Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

7
 abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular

carcinoma in situ [LCIS].

 Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker

payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2

termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan

invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor

hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang

lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang

memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%.

Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi

kanker payudara pada usia yang lebih dini.

 Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru

memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus

menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan

menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan

risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir

kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita

melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Wanita yang mendapatkan

menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau mengkonsumsi estrogen

ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan risiko kanker.

 Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang

8
 tinggal di daerah industrialisasi.

 Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)

sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat

di kemudian hari.

 Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk

menjadi kanker payudaranya meningkat.

 Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause

meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama

pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone

yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan

peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

 Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi

kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi

peningkatan berat badan dan obesitas.

 Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan

meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak

dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan

meningkatkan risiko kanker.

D. Epidemiologi

9
 Perkiraan jumlah kasus kanker payudara mencapai 1,7 juta kasus dan

jumlah kematian hingga 521.900 jiwa di tahun 2012. Separuh kasus kanker

payudara dan hampir 38% jumlah kematian akibat kanker payudara ditemukan di

negara maju seperti Amerika Serikat, Inggris, Australia, Selandia Baru, dan

beberapa negara di Eropa Utara dan Barat. 6

Menurut data GLOBOCAN yang terbaru, sejak tahun 2021 kanker payudara

telah menjadi kanker terbanyak di dunia dengan insidensi yang melebihi kanker

paru, yang sebelumnya merupakan kanker terbanyak selama 2 dekade. Kanker

payudara mencakup 12% dari total kasus kanker baru tiap tahun. Menurut

perkiraan, sekitar 2,3 juta kasus kanker payudara baru dilaporkan tiap tahun.

Sistem registrasi kanker payudara masih berada pada level subnasional

menyebabkan sulitnya menentukan perubahan insidensi kanker payudara,

prognosis dan evaluasi program skrining kanker payudara  di Indonesia.

Berdasarkan registrasi berbasis patologi, insidensi relatif kanker payudara

mencapai 11-12 kasus baru per 100.000 penduduk berisiko.7

E. Klasifikasi 7

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum

menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring

bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul

dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai

kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

10
 calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada

hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada

mammografi. DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat

dokter melakukan biopsy tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian

kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. Jika diabaikan

dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan potensi

penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu

sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan

perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua,

disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal

perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk

tak beraturan.

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan

sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang

memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita

dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular

atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

11
 Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun

1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat

berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan

dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan

kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang

identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini adalah

terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi

pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified

radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun

makroskopik) ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita

perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai

massa soliter dan keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan

meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di

bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke

sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam

kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara,

berkisar 4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan

kanker payudara herediter yang berhubungan dengan BRCA-1.

Peningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis

dan perdarahan. 20% kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik

12
 mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular

yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi

duktus atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS

dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10%

menunjukkan reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-

year survival rate yang lebih baik dibandingkan NST atau invasive

lobular carcinoma.

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain

dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang

invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan

pada wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini

dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik.

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.

Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan

kawan-kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke KGB aksila yang

rendah dan 5- and 10-year survival rate mirip mucinous dan tubular

carcinoma.

e. Tubular carcinoma (2%)

13
 Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan

pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term

survival mendekati 100%.

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara.

Gambaran histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli

tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi

adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring

cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena

pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

F. Patofisiologi

Untuk dapat menegakkan diagnosa kanker dengan baik, terutama untuk

melakukan pengobatan yang tepat, diperlukan pengetahuan tentang proses

terjadinya kanker dan perubahan strukturnya. Tumor atau neoplasma merupakan

kelompok sel yang berubah dengan ciri proliferasi yang berlebihan dan tak

berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan sekitarnya. Proliferasi abnormal

sel kanker akan mengganggu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan

memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar ke organ-organ yang jauh. Di

dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimia terutama dalam intinya.

Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang mengalami transformasi

maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas di antara sel normal. Sel

kanker dapat menyebar melalui aliran pembuluh darah dan permeabilitas kapiler

14
akan terganggu sehingga sel kanker dapat berkembang pada jaringan kulit. Sel

kanker tersebut akan terus menginfiltrasi jaringan kulit, menghambat dan merusak

pembuluh darah kapiler yang mensuplai darah ke jaringan kulit. Akibatnya

jaringan dan lapisan kulit akan mati (nekrosis) kemudian timbul luka kanker.

Jaringan nekrosis merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri, baik

bakteri aerob atau anaerob. Bakteri tersebut akan menginfeksi dasar luka kanker

sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap. Selain itu, sel kanker dan proses

infeksi itu sendiri akan merusak permeabilitas kapiler kemudian menimbulkan

cairan luka (eksudat) yang banyak. Cairan yang banyak dapat menimbulkan iritasi

sekitar luka dan juga gatal-gatal. Pada jaringan yang rusak dan terjadi infeksi akan

merangsang pengeluaran reseptor nyeri sebagai respon tubuh secara fisiologis,

akibatnya timbul gejala nyeri yang hebat. Sel kanker itu sendiri juga merupakan

sel imatur yang bersifat rapuh dan merusak pembuluh darah kapiler yang

menyebabkan mudah pendarahan. Adanya luka kanker, bau yang tidak sedap dan

cairan yang banyak keluar akan menyebabkan masalah psikologis pada pasien.8

G. Manifestasi Klinis

Tanda Ca Mammae kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada tumor

jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips. Gejala carcinoma

kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari puting susu, puting

eritemme, mengeras asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun

dapat sebagai petunjuk adanya metastase. Beberapa gejala kanker payudara yang

dapat terasa dan terlihat cukup jelas antara lain : 8

1. Munculnya benjolan pada payudara Benjolan di payudara atau ketiak yang

muncul setelah siklus menstruasi seringkali menjadi gejala awal kanker payudara

yang paling jelas. Benjolan yang berhubungan dengan kanker payudara biasanya
15
tidak menimbulkan rasa sakit, meskipun kadang-kadang dapat menyebabkan

sensasi tajam pada beberapa penderita.

2. Munculnya benjolan di ketiak (aksila). Kadang-kadang benjolan kecil dan keras

muncul di ketiak dan bisa menjadi tanda bahwa kanker payudara telah menyebar

hingga kelenjar getah bening. Benjolan ini terasa lunak, tetapi seringkali terasa

menyakitkan dan nyeri.

3. Perubahan bentuk dan ukuran payudara Bentuk dan ukuran salah satu payudara

mungkin terlihat berubah. Bisa lebih kecil atau lebih besar daripada payudara

sebelahnya. Bisa juga terlihat turun.

4. Keluarnya cairan dari puting (Nipple Discharge) Jika puting susu ditekan,

secara umum tubuh bereaksi dengan mengeluarkan cairan. Namun, apabila cairan

keluar tanpa menekan putting susu, terjadi hanya pada salah satu payudara disertai

darah atau nanah berwarna kuning sampai kehijauan, mungkin itu merupakan

tanda kanker payudara.

5. Perubahan pada puting susu Puting susu terasa seperti terbakar, gatal dan

muncul luka yang sulit/lama sembuh. Selain itu puting terlihat tertarik masuk ke

dalam (retraksi), berubah bentuk atau posisi, memerah atau berkerak. Kerak, bisul

atau sisik pada puting susu mungkin merupakan tanda dari beberapa jenis kanker

payudara yang jarang terjadi.

6. Kulit payudara berkerut Muncul kerutan-kerutan seperti jeruk purut pada kulit

payudara. Selain itu kulit payudara terlihat memerah dan terasa panas.

7. Tanda-tanda kanker telah menyebar Pada stadium lanjut bisa timbul tanda-

tanda dan gejala yang menunjukkan bahwa kanker telah tumbuh membesar atau

menyebar ke bagian lain dari tubuh lainnya. Tanda-tanda yang muncul seperti

nyeri tulang, pembengkakan lengan atau luka pada kulit, penumpukan cairan
16
disekitar paru-paru (efusi pleura), mual, kehilangan nafsu makan, penurunan berat

badan, penyakit kuning, sesak napas, atau penglihatan ganda.

H. Diagnosis

a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 10,11,12 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah

ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak.

Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika

sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar

limfe yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke

berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.10

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang

ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada

puting susu dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit

payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita

17
 dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara

biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.10

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah

terdapat edema (peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu, dan

eritema.10,11

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang

teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya,

konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.10

Gambar 2. Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah sekitarnya

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk

mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.

18
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi

setidaknya 2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui

palpasi.10

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan

teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas

gambarnya. Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1

sentigray (cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray

thoraks menyalurkan 25% dari dosis radiasi mammografi. Mammografi dapat

digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. Mammografi mempunyai

2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan oblik mediolateral (MLO).

MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk

kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan MLO,

CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan

memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara

dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%.

Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain

massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda,

yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.

Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi

karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.

Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)

menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan

19
 pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan

payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi.

Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi

sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada

populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.12

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk

membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan

untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada

pemeriksaan dengan USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas

yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian

tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus,

berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas

yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,

tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga

digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-

needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan

pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak

dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.12

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada

mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada

pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka

kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil.6

20
 MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan

untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma

mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam

memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara,

menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau

menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.12

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan

sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional

dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam

diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah

pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. Insidensi

false-positive dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat

false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak

akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi

FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan

sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core

needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di

klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.11

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat

dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi
21
 ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila

tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan

gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi

tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa

payudara diambil.11,12

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker

sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae.

Biomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara

inisiasi dan perkembangan karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil

akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan

histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada

karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen

(PNCA), BrUdr dan Ki-67; (2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio

bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth factor

(VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors dan growth factor

receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 10

2.8. Skrining

22
 Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer

Society 12:

- Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram

secara terus-menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan

setiap tahun.

- Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis

payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan

kesehatan yang periodik oleh dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

- Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri

mulai umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila

menemukan kelainan.

- Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI

dan mammogram setiap tahun.

- Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap

tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI

atau tidak.

- Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik

tiap tahun.

- Wanita termasuk risiko tinggi bila :

o mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

o mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik)

yang memiliki gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum

pernah melakukan pemeriksaan genetik

o mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor

risiko terutama berdasarkan riwayat keluarga

23
 o pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30

tahun

o mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau

Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat

tingkat pertama memiliki salah satu sindrom-sindrom ini.

- Wanita dengan risiko sedang bila :

o mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko

terutama berdasarkan riwayat keluarga

o mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma

in situ (DCIS), lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal

hyperplasia (ADH), atau atypical lobular hyperplasia (ALH)

o mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat

pada pemeriksaan mammogram

I. Tata laksana

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk

stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi

multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan

pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau

untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.10

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor

primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status
24
KGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga

sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy.

Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan

karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya

memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy

dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan

diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang

bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor

hormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral

untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel

node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak

ditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan

hasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.10

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor and

M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak

level III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB

axilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas

anterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian

medial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian

superiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari

mastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus. Pemasangan
25
closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter

dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi luka jarang

terjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis

skin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi dan

sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan dan

memasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi lymphedema

fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi KGB aksilla

ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas merupakan faktor-

faktor predisposisi. 10

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.

Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan

diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium

I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus

resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut

(Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka

setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.10

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae

tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak

dianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan
26
dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor

prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau

limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan status

reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,

doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif

dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.

Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa

yang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan

dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 10

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum

dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar

untuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah

kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau

lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi

adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan

IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran

tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical

mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 10

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa

27
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini

ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih

berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen

menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis

terhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae

dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada

reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah

tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan

retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang

pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen

dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen

untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium

lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan

karsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi

awal.10

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik

pada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi

adjuvan karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik

pada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan

overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang

ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

J. Komplikasi
28
 Kanker payudara bisa menjadi fatal jika menyebar ke bagian tubuh lainnya,

seperti paru-paru, hati, otak, dll. Tindakan pengobatan juga bisa menyebabkan efek

samping atau komplikasi yang merugikan, termasuk:

• Infeksi luka pasca operasi.

• Pasien yang kelenjar getah beningnya di ketiak diangkat mungkin akan merasakan

pembengkakan lengan, rasa nyeri, rasa tidak nyaman, dan kekakuan di bahu.

• Pasien mastektomi yang otot-otot dinding di dadanya diangkat mungkin akan

mengalami keterbatasan gerak pada lengan mereka.

• Radioterapi bisa menyebabkan kemerahan dan rasa sakit di kulit, rasa tidak nyaman

dan pembengkakan pada payudara, atau kelelahan. Gejala-gejala ini bisa berlangsung

selama beberapa minggu pasca radioterapi.

• Selama tindakan kemoterapi, pasien lebih rentan terhadap infeksi bakteri karena adanya

pelemahan pada sistem kekebalan tubuh. Tindakan pengobatan ini juga akan

menyebabkan kerontokan rambut, muntah dan kelelahan, dll. dalam jangka waktu yang

singkat.

• Terapi yang Ditargetkan biasanya memiliki efek samping yang ringan, namun bisa

memengaruhi fungsi jantung pada kasus-kasus tertentu yang sangat jarang terjadi.

Meskipun tindakan pengobatan bisa menyebabkan beberapa efek samping dengan tingkat

keparahan yang berbeda-beda, pengobatan modern di masa kini telah berhasil

mengurangi rasa tidak nyaman dan efek samping tersebut. Perawatan, obat-obatan, serta

dukungan dari keluarga dan teman-teman bisa sangat membantu meringankan rasa tidak

nyaman yang disebabkan oleh tindakan pengobatan yang dilakukan.

K. Pencegahan

Sebagian besar kasus kanker payudara diketahui pertama kali oleh diri pasien

sendiri. Karena tingkat penyembuhan kanker payudara stadium awal yang jauh lebih

tinggi, para wanita harus benar-benar memperhatikan kesehatan diri dan memeriksa

kondisi payudara mereka setiap bulan:

29
  Gaya hidup yang sehat bisa membantu menurunkan risiko kanker payudara.

 Berolahraga secara rutin

 Konsumsi lebih banyak sayuran dan buah-buahan segar, hindari makanan dengan

kandungan lemak yang tinggi

 Jangan minum minuman beralkohol atau merokok

 Skrining

Pemeriksaan payudara secara massal yang dilakukan pada populasi penduduk di

Asia masih menjadi subjek yang kontroversial. Sampai sekarang, belum ada bukti pasti

yang bisa merekomendasikan pemeriksaan kesehatan secara rutin bagi semua wanita.

Namun, wanita dengan faktor risiko yang lebih tinggi (misalnya riwayat kanker payudara

pada keluarga) harus berkonsultasi dan meminta saran dari dokter mereka.

L. Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun

1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil

akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I

adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,

IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 10

30
 BAB III

DATA PASIEN

I. DATA PRIBADI

 Nama : Ny. SA

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Umur : 45 tahun

 Bangsa : Indonesia

 Suku : Banjar

 Agama : Islam

 Pekerjaan : PNS

 Status : Menikah

 Alamat : Jl H Anang Acil Sopyan Rantau Kab

Tapin

II. ANAMNESIS

Sumber: Anamnesis dengan pasien

Keluhan Utama:

Pasien datang dengan rencana operasi payudara kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri , Benjolan muncul

sejak 6 tahun yang lalu awalnya sebesar biji jagung kemudian benjolan semakin

membesar menjadi sebesar bola pingpong dalam waktu 2 tahun terakhir (TDT 146

hari) Kemudian pasien berobat ke RS di Rantau dan di rujuk ke RSUD Ulin.

Benjolan tidak terasa nyeri, tidak merah, tidak luka dan tidak ada nanah. Pada

putting susu terkadang kulit terkelupas dan mengeluarkan darah. Pasien mengaku

31
 32

tidak rutin melakukan sedari, namun beberapa kali melakukan dan pasien hanya

menemukan 1 benjoan di payudara saja,dan tidak menemukan benjolan di tempat

lain, nyeri kepala, kuning, nyeri perut, perut terasa penuh, sesak, batuk darah,

penurunan berat badan disangkal oleh pasien.

Pada bulan September 2021 dan Oktober 2021 , pasien melakukan

pengambilan jaringan dan dinyatakan keganasan. Kemudian pasien menjalani

kemoterapi sebanyak 5 kali dan benjolan mengecil. Efek samping kemoterapi

yang dirasakan rambut rontok, kulit dan kuku menghitam, mual dan nyeri

punggung belakang. .

Pasien menggunakan KB Pil 20 tahun, memiliki anak pertaman usia 20

tahun dan kedua usia 30 tahun. Selama bayi ASI diberikan 2 tahun pada anak

pertama dan 9 bulan pada anak kedua. Menarche 12 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (+) dengan lisinopril dan amlodipine sejak 1 tahun lalu, DM (-), keluahan

serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keganasan Ca mammae atau keganasan lainnya (-), HT (-), DM (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedang Nadi : 89 x/menit

Kesadaran : Compos mentis Laju Napas :20-24 x/menit

GCS : E4V5M6 Suhu : 36,4oC

Tensi : 135/78 mmHg SpO2 : 98% room air

Karnofsky score : 70-80%
 33

Kepala: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-), pupil isokor 3 mm/3 mm,

pembesaran KGB (-/-)

Mulut: mukosa bibir lembab

Leher : massa (-), peningkatan vena jugular (-) pembesaran KGB (-)

Thorax :

Inspeksi : luka bekas operasi (-/-) ulcer (-/-), granulasi (-/-), bleeding (-/-),

jaringan nekrotik (-/-), pus (-/-), retraksi (-)

Palpasi : fremitus fokal simetris, nyeri tekan (-/-), massa (-/-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), Rh (-/-) Wh (-/-), bunyi jantung s1 s2

reguler, mur-mur (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-)

Auskultasi : BU (+) 5-6 x/m, metallic sound (-)

Perkusi : Timpani

Palpasi : Nyeri tekan(-), defans muscular (-),

H/ L/M tidak teraba

Ekstremitas

Akral hangat (+/+),

parese (-/-)

edema (-/-)

STATUS LOKALIS

STATUS LOKALIS A/R MAMMAE DEXTRA

 34

Inspeksi: massa (-), skin dimpling (-), nipple retraksi (-) peau d'orange

appearance (-), ulkus(-), discharge (-), nodul satelit (-)

Palpasi: massa (-), nyeri tekan (-)

STATUS LOKALIS A/R MAMMAE SINISTRA

Inspeksi: massa (-),scar post biopsi (-), perubahan warna kulit (-) ulkus (-) skin

dimpling (+) peau d'orange (-), niple retraction (-), nodul satelit (-), krusta (-)

Palpasi: massa (+),konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-)

ukuran 5x5x3

Pemeriksaan KGB
 35

Pembesaran KGB (-) aksila, infraklavikula, maupun supraklavikula.

a/r axilla dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-), ulkus (-)

P : massa KGB (-/-)

a/r supraklavikula dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-),

P : massa KGB konglomerasi (-/-)

a/r infraklavikula dextra/sinistra

I: pembesaran KGB (-/-)

P : massa KGB konglomerasi (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium RSUD Ulin Banjarmasin

Februari
Examination Normal Value
12

Hemoglobin 11.9 12,00-16,00 g/dl

Leukosit 6.4 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 3.69 3,90-5,50 juta/ul

Hematokrit 36.0 37,00-47,00 vol%

Trombosit 304 150-450 ribu/ul

RDW-CV 14.6 11,5-14,7 %

MCV 97.6 81,0-99,0 fl

MCH 33.2 27-31 pg

MCHC 33.1 33.0-37.0

Neutrofil% 45.7 50-81,0%

Limfosit% 34.2 25-40%

 36

Neutrofil# 2.91 2.50-7.00 thousand/ul

Limfosit# 2.18 1.25-4.0 thousand/ul

SGOT 36 5-34 U/L

SGPT 46 0-55 U/L

Ureum 17 0-50 mg/dl

Kreatinin 0.74 0,57-1,11 mg/dl

Natrium 139 136-145 Meq/L

Kalium 4.5 3,5-5,1 Meq/L

Chlorida 103 98-107 Meq/L

Hasil PT 9.9 9,9-13,5 detik

INR 0.89

Hasil APTT 29.5 22,2-37 detik

USG 8/10/2021
 37

Kesan:
USG Abdomen
- Tak tampak metastasis
- Tak tampak hipertrofi KGB paraaorta/iliaca
- Liver, GB, lien, Pankreas, ren, VU dalam batas
normal

Rontgen (12/02/2022)

Kesan: Tak tampak metastasis paru

BIOPSI 30/09/2021 dan Histokimia 14/10/2021

 38

Kesimpulan:

30/09/2021 : Ductal Carcinoma

14/10/2021: Her 2 type molekular subtype

Ekokardiografi 12/10/2021

Kesimpulan : Normal Resting Echocardiography

IV. DIAGNOSIS AWAL

Ca Mammae Sinistra T4bN0M0 post NAC 5x partial respon + HER 2 subtype

V. TATA LAKSANA

Terapi onkologi :

Pro Modified Radical Mastectomy tanggal 1/03/2022

Sedia PRC 1 kolf

Terapi Penyakit dalam :

Lisinopril 5 mg 0-0-1

Amlodipin 5 mg 1-0-0 (jika TD> 140/90 mmHg)

 39

Durante Operasi
 40

Foto Klinis

Diagnosis Akhir

Post Modified Radical Mastectomy PoD 3 a/i Ca Mammae T4bN0M0 Post NAC

5x Partial Respon + HER 2 subtype

Terapi Pasca Pembedahan

IVFD D5:RL 1500 cc/24 jam

Inj. Ceftriaxone 2x1 gr

Inj. Antrain 3x1 gr

Inj. Omeprazol 1 x40 mg

Inj. Asam tranexamat 3x500 mg

Observasi Drain/24 jam

Mobilisasi jalan, bahu kiri gerak bebas tanpa beban

Diet bebas
 BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dirawat seorang pasien wanita usia 45 tahun di ruang

Anggrek lt 1 RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan benjolan di payudara kiri sejak 6 tahun yang lalu.

Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara, Benjolan muncul sejak

6 tahun yang lalu awalnya sebesar biji jagung kemudian dalam 2 tahun benjolan

semakin membesar menjadi sebesar bola pingpong (TDT 146 hari). Benjolan

payudara adalah gejala yang paling umum di antara perempuan dengan kanker

payudara dan memiliki nilai prediksi yang relatif tinggi untuk keganasan.

Benjolan yang dirasakan pasien adalah akibat dari adanya hiperplasia dari sel sel

epitel poliklona yang tersebar tidak rata yang secara histopatologis pola kromatin

dan bentuk-bentuk inti-intinya yang saling bertumpang tindih dan lumen duktus

yang tidak teratur menjadi awal terjadinya karsinoma. Sel-sel kanker umumnya

sedikit memiliki sitoplasma dan batas selnya tidak jelas secara sitologis. 13 Kanker

payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan payudara yang dapat berasal

dari epitel duktus maupun lobulusnya. Tahun 2018, jumlah kasus baru kanker

payudara yang ditemukan di seluruh dunia berkisar 2,1 juta orang (11,6%) dengan

jumlah kematian sebesar 626.679 orang (6,6%). Kanker payudara diperkirakan

terjadi pada 12:100.000 wanita di Indonesia dengan angka mortalitas yang tinggi.
,13, 14, 16

Berdasarkan anamnesis pasien juga mengeluhan kulit pada puting

susu kadang mengelupas dan mengeluarkan darah, salah satu tanda

gejala kanker payudara adanya perubahan pada payudara keluarnya

cairan atau darah dari puting meruakan salah satu tanda adanya kanker

41
 42

payudara, 14
Keluhan benjolan di tempat lain, sesak napas, nyeri tulang,

nyeri perut, nyeri kepala, pandangan kabur, penurunan berat badan

disangkal. Kanker payudara adalah kanker metastatik dan umumnya

dapat berpindah ke organ jauh seperti tulang, hati, paru-paru, dan otak. 21

Beberapa keluhan tambahan yang terkait dengan kemungkinan

metastasis dari kanker payudara dapat ditanyakan juga misalnya nyeri

pada tulang (untuk mencari kemungkinan metastasis pada vertebrae,

femur); rasa sesak nafas dan lain sebaginya yang menurut klinisi terkait

dengan penyakitnya.13

Ada banyak faktor risiko kanker payudaya seperti jenis kelamin,

penuaan, paparan estrogen, riwayat keluarga, mutasi gen dan gaya hidup

tidak sehat dapat meningkatkan kemungkinan terkena kanker payudara.

Pada kasus ini, faktor risiko pasien adalah jenis kelamin, usia, dan faktor

hormonal. Sebagian besar kanker payudara terjadi pada perempuan dan

jumlah kasusnya 100 kali lebih tinggi pada perempuan daripada laki-

laki.14 Selain jenis kelamin, usia adalah faktor risiko paling penting yang

diketahui untuk kanker payudara. Pada 2016, sekitar 71,2% - 99,3%dari

seluruh kasus kematian yang terkait kanker payudara di Amerika

dilaporkan pada wanita usia 40 - 60 tahun Angka kejadian kanker

payudara meningkat secara signifikan dengan bertambahnya usia dan

mencapai puncaknya pada usia menopause dan kemudian secara

bertahap menurun atau tetap konstan.

Berdasarkan anamnesis pasien diketahui memiliki riwayat

mengkonsumsi pil kontrasepsi jangka panjang selama kurang lebih 20

tahun. Estrogen endogen dan eksogen berhubungan dengan risiko kanker

 43

payudara. Estrogen endogen biasanya diproduksi oleh ovarium pada

wanita premenopause dan ovariektomi dapat mengurangi risiko kanker

payudara. Sumber utama estrogen eksogen adalah kontrasepsi oral dan

terapi sulih hormon (hormone replacement therapy/HRT). Sejumlah

penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan HRT dapat

meningkatkan risiko kanker payudara. Hipotesis saat ini diduga reseptor

estrogen dan progesterone yang secara normal terdapat di epitel

payudara, mungkin berinteraksi dengan promotor pertumbuhan seperti

transforming growth α (berkaitan dengan faktor pertumbuhan epitel),

platelet derived factor, dan fakor pertumbuhan fibroblast yang

dikeluarkan oleh sel kanker payudara untuk menciptakan suatu

mekanisme autokrin perkembangan tumor.17, 18

Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio mammae dextra

ditemukan pada inspeksi didapatkan scar post biopsi (-), perubahan

warna kulit (-), ulkus (-), skin dimpling (+), peau d’orange (-), retraksi

papilla mamae (-), sekret (-). Pada palpasi didapatkan massa (+) kuadran

luar atas, konsistensi keras, batas tidak tegas, immobile, nyeri tekan (-)

ukuran 5x5x3. Pembesaran KGB (-) aksila, infraklavikula, maupun

supraklavikula. Sesuai dengan teori bahwa pemeriksaan fisik meliputi

pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Pemeriksaan ini

dilakukan secara sistematis yaitu inspeksi dan palpasi. Inspeksi

dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi

lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang. Inspeksi pada

kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk

mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke

 44

kelenjar getah bening. Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam

posisi terlentang (supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung

diganjal bantal. kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan

menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan

dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa

menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan

supraklavikula.13 Pada pasien ditemukan adanya tumor primer pada

mammae sinistra dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

regional.

Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien ini

adalah pemeriksaan laboratorium, foto thorax, USG abdomen, dan

HistoPA. Hasil pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan

bermakna pada foto thorax pada tanggal 12 Februari 2022 yaitu tidak

tampak proses metastasis. Hasil pemeriksaan USG abdomen pada

tanggal 8 Oktober 2021 yaitu tidak tampak metastasis ke hepar maupun

paraaorta. 13 Telah diketahui bahwa salah satu penyebab utama kematian

pada kanker payudara adalah metastasis jauh. Data American Cancer

Society (ACS) menyebutkan bahwa kesintasan 5 tahun (5-year survival

rate) pada kanker payudara yang telah bermetastasis adalah sebesar

23,3%. Penyebaran sel tumor keluar dari lokasi primer kanker payudara

dapat terjadi melalui darah (hematogen), pembuluh limfatik (limfogen)

dan/ atau ekstensi langsung melalui dinding dada (perkontinuitatum).

Lokasi tersering metastasis jauh pada kanker payudara adalah tulang,

hati, paru-paru, otak, dan payudara kontralateral.19

Pada kasus ini pasien telah dilakukan pemeriksaan biopsi pada

 45

bulan September tahun 2021 dan hasil biopsi menunjukkan ductal

carcinoma. Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas untuk

penentuan tumor jinak/ ganas suatu jaringan; Ductal Carcinoma In Situ

(DCIS) adalah suatu kondisi di mana sel-sel abnormal menggantikan sel epitel

normal saluran payudara dan dapat sangat memperluas saluran dan lobulus .

DCIS adalah jenis kanker payudara in situ yang paling umum. Tumor ini

tumbuh sangat lambat bahkan tanpa pengobatan dan bisa dilanjutkan untuk

pemeriksaan imunohistokimia.1 pada pemeriksaan imunohistokimia

didapatkan her-2 type molekular subtype. HER-2 adalah faktor reseptor

pertumbuhan yang berperan dalam mengatur proliferasi sel dan berhubungan

dengan jenis agresif kanker payudara. Peningkatan ekspresi gen HER–2

menggambarkan peningkatan proliferasi, metastasis, dan induksi angiogenesis

dan anti–apoptosis

Pada kasus ini pasien telah menjalani kemoterapi neoadjuvan

regimen FAC (Fluorourasil-Doksorubisin-Siklofosfamid) sebanyak lima

kali. Efek samping yang dirasakan pasien selama menjalani kemoterapi

adalah rambut rontok, mual hingga muntah serta nyeri seluruh tubuh.

Pada kanker payudara stadium lanjut lokal (stadium III) terdapat dua

modalitas terapi yaitu terapi sistemik induksi dan terapi lokal. Pilihan

terapi lokal berupa pembedahan dan radioterapi sedangkan pilihan terapi

sistemik induksi berupa terapi hormon, kemoterapi dan terapi target.

Menurut American Cancer Society, terdapat dua pendekatan utama untuk

mengobati kanker payudara stadium lanjut lokal yaitu dengan

memberikan kemoterapi neoadjuvan dilanjutkan pembedahan.

Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan sebelum

 46

pembedahan yang bertujuan untuk mengecilkan ukuran tumor primer

dan membunuh mikrometastasis.20 Karena obat antikanker umumnya

bekerja pada sel yang sedang aktif, maka efek sampingnya juag terutama

mengenai jaringan dengan proliferasi tinggi, yaitu sistem hematopoetik

dan gastrointestinal. Hampir semua obat antikanker menyebabkan efek

samping gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, anoreksia, diare

dan stomatitis sampai yang berat ulserasi oral dan intestinal. Alopesia

sering disebabkan pemberian obat siklofosfamid, fluorourasil, vinkristin,

dan metotreksat. 21

Pasien rencana dilakukan tindakan Mastektomi Radikal Modifikasi

(MRM) sinistra. MRM adalah tindakan pengangkatan tumor payudara

dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi

kelenjar getah bening aksilaris level I sampai II secara en bloc. Indikasi

MRM yaitu kanker payudara stadium I, II, IIIA dan IIIB.1

Pasien juga mendapatkan tatalaksana: IVFD D5:RL 1500 cc/24 jam , Inj.

Ceftriaxone 2x1 gr, Inj. Antrain 3x1 gr Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg, Inj.

Omeprazole 1x40 mg. Pasien mendapat terapi antibiotika sebagai pencegahan

infeksi. Pasien mendapat anti nyeri untuk pengelolaan nyeri kanker dimana nyeri

kanker merupakan gejala yang ditakuti dan merupakan faktor utama menurunkan

kualitas hidup penderita kanker. 13

 47

BAB V

PENUTUP

Telah dirawat seorang pasien wanita usia 45 tahun di ruang

Anggrek lt 1 RSUD Ulin Banjarmasin. Pasien masuk rumah sakit dengan

keluhan benjolan di payudara kiri sejak 6 tahun yang lalu. Kanker

payudara adalah kanker yang terbentuk di jaringan payudara. Kanker payudara

terjadi ketika sel-sel pada jaringan yang ada di payudara tumbuh tidak terkendali

dan mengambil alih jaringan payudara yang sehat dan sekitarnya.

Pasien rencana dilakukan tindakan Mastektomi Radikal Modifikasi

(MRM), IVFD D5:RL 1500 cc/24 jam , Inj. Ceftriaxone 2x1 gr, Inj. Antrain

3x1 gr Inj. Asam Tranexamat 3x500 mg, Inj. Omeprazole 1x40 mg. Pasien

mendapat terapi antibiotika sebagai pencegahan infeksi. Pasien mendapat anti

nyeri untuk pengelolaan nyeri kanker dimana nyeri kanker merupakan gejala

yang ditakuti dan merupakan faktor utama menurunkan kualitas hidup

penderita kanker.
 48

DAFTAR PUSTAKA

1. Husby, A., Wohlfahrt, J., Øyen, N., & Melbye, M. (2018). Pregnancy

duration and breast cancer risk. Nature Communications, 9(1).

2. Asamris, Burmansyah, Tjindarbumi D, Achmad D, Dlildir D, Handojo D,

et al. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. In: Manuaba IBTW,

editor. Jakarta: Sagung Seto; 2010. p. 17–48.

3. World Health Organization. Cancer Country Profiles: Indonesia. Cancer

Ctry Profiles. 2014;22–3.

4. American Cancer Society (2019). What is Breast Cancer?

5. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas

Publishing House PVT LTD.

6. van Diest P, Buerger H, Kuijper A, van der Wall E. Breast Carcinogenesis.

In: Kuerer H, editor. Kuerer’s Breast Surgical Oncology. New York:

McGraw-Hill; 2010. p. 3–152.

7. World Health Organization. Cancer Country Profiles: Indonesia. Cancer

Ctry Profiles. 2014;22–3.

8. Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2,

Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha

Medika

9. Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:

MediAction.
 49

10. Asamris, Burmansyah, Tjindarbumi D, Achmad D, Dlildir D, Handojo D,

et al. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. In: Manuaba IBTW,

editor. Jakarta: Sagung Seto; 2010. p. 17–48.

11. Ashley S, Royle GT, Corder a, Herbert a, Guyer PB, Rubin CM, et al.

Clinical, radiological and cytological diagnosis of breast cancer in young

women. Br J Surg [Internet]. 1989;76(8):835–7. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2670059

12. Steinberg JL, Trudeau ME, Ryder DE, Chb MB, Fishell E, Chapman JW,

et al. Combined Fine-Needle Aspiration, Physical Examination and

Mammography in the Diagnosis of Palpable Breast Masses: Their Relation

to Outcome for Women with Primary Breast Cancer. Cannadian J Surg.

1996;39.

13. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Komite Penanggulangan

Kanker Nasional. Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara. 1-50.

14. Ashariati A. Manajemen Kanker Payudara Komprehensif. Surabaya. 2019.

15. Dey Biplob, Kumar Arun. A Riview Article on Breast Cancer.

International Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Research. 2019.

11(2): 285-98.

16. Wahyuni Fatma Sri, Windrasari Wessi, Khambri Daan. Evaluasi Terapi

Adjuvant Hormonal dan Hubungannya Terhadap Outcome Klinis Pasien

Kanker Payudara Stadium Dini di Kota Padang. Jurnal Sains Farmasi &

Klinis. Padang. 2018; 5(3): 176-184.

17. Sun YS, Zhao Z, Yang Z, Xu F, Lu HJ, Zhu ZY, et al. Risk factors and

preventions of breast cancer. Int J Biol Sci. 2017; 13(11):1387-1397.

 50

18. Momenimovahed Z, Salenihiya H. Epidemiological characteristics of and

risk factors for breast cancer in the world. Breast cancer (Dove Med

Press). 2019; 11:151-164.

19. Ghazi MW. Studi perbandingan kadar enzim hati pasien kanker payudara

sebelum kemoterapi dengan kontrol di RS Wahidin Sudirohusodo

Makassar tahun 2019. [skripsi]. Makassar: Universitas Hasanuddin; 2019.

20. American Cancer Society. Treatment of breast cancer stage I-III. 2018

[cited 2022 Feb 22]. Available from:

https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/treatment/treatment-of-

breast-cancer-by-stage/treatment-of-breast-cancer-stages-i-iii.html.

21. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. Farmakologi dan terapi.

Edisi 5. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008.