PANDUAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK (PBK)

PRAKTEK KEPERAWATAN X ( MANAJEMEN DAN

KEPEMIMPINAN DALAM KEPERAWATAN)
MAHASISWA POLTEKKES KEMENKES PALU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI
SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN PALU

TIM PENYUSUN :

1. Selvi A Mangundap , SKP., MSi

2. Iwan, S.kep Ns., M.Kes
3. Amir, S.Kep.,Ns, MM
4. Supirno, S.Kep.,Ns, M.Kes, M.Kep
5. Fajrillah Kolomboy, S.Kep Ns., M.Kep

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI
DIV KEPERAWATAN PALU
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat
dan karunia-Nya, sehingga panduan praktik mata kuliah Manajemen dan
Kepemimpinan dalam Keperawatan pada program Studi D-IV Keperawatan Palu
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palu tahun Akademik 2021/2022.
Buku panduan praktik klinik Manajemen dan Kepemimpinan dalam
Keperawatan ini disusun untuk membantu mahasiswa mencapai keterampilan
klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa memiliki
pengetahuan, sikap dan keterampilan dalam menerapkan manajemen asuhan
keperawatan sesuai aspek legal dan etis.
Panduan praktik klinik Manajemen dan Kepemimpinan dalam
Keperawatan ini merupakan panduan standar sebagai arahan dalam melaksanakan
praktik. Panduan ini berisi informasi tentang keadaan umum, materi, capaian
pembelajaran dan capaian keterampilan, lampiran penilaian dan format
pembuatan laporan praktik.
Buku panduan ini diberikan kepada para pembimbing lahan praktik
maupun akademik sebagai pedoman selama pelaksanaan praktik. Masukan dari
berbagai pihak terkait dalam pencapaian pembelajaran, capaian keterampilan
dan evaluasi proses pembelajaran sangat kami harapkan sehingga akan lebih
menyempurnakan panduan ini selanjutnya.

Palu, 3 Januari 2022

Koordinator Praktek

Fajrillah Kolomboy
Nip. 197309251993031004
 DAFTAR ISI
Hal

HALAMAN SAMPUL................................................................................................... i
KATA PENGANTAR……............................................................................................ ii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL........................................................................................................... iv
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................................. v

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang...............................................................…............................. 1
B. Tujuan Praktek......................................................................................…...... 3
BAB II STANDAR KOMPETENSI DAN METODE
PRAKTEK ................................. 4
A. Standar Kompetensi..........................................................
B. Metode Praktek Klinik………………………………. ……......................... 5
BAB III TATA TERTIB PRAKTEK............................................................................ 6
BAB IV TUGAS PEMBIMBING................................................................................. 7
BAB V EVALUASI.................................................................................................... 9
BAB VI MAHASISWA, PEMBIMBING DAN WAKTU
PRAKTEK 11
A. Mahasiswa……………................................................. ....... 13
B. Pembimbing Institusi dan klinik……………………...………………......... 14
C. Waktu dan Tempat praktek….………………………. ................................. 15
BAB VII PENUTUP…………………………………………… .................................
............................
LAMPIRAN
 DAFTAR TABEL

Tabel Hal
6.1 Mahasiswa ………….…..………………..........
…………………….... 11
6.2 Pembimbing Institusi………. ….….………... ……………………… 13
6.3 Pembimbing Klinik………… ….….………...……………………… 13

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran
1 Cheklist Penilaian tugas kepala ruang
2 Cheklist Penilaian tugas ketua tim
3 Cheklist Penilaian tugas anggota tim
4 Cheklist operan pasien
5 Cheklist pre-post conference
6 Cheklist ronde keperawatan
7 Cheklist Penilaian tugas kelompok
8 Cheklist Penilaian akhir
9 Contoh laporan kelompok

BAB I
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

WHO telah menyatakan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)

sebagai sebuah pandemi. Penyebaran COVID-19 di Indonesia saat ini sudah

semakin meluas lintas wilayah dan lintas negara yang diiringi dengan

peningkatan jumlah kasus dan/atau jumlah kematian. Berbagai upaya telah

dilakukan oleh Pemerintah seperti, membuat aturan kebijakan dan regulasi di

setiap daerah-daerah di Indonesia. Demi mencegah penyebaran covid-19 yang

semakin meluas. Meskipun, penyebaran covid-19 di beberapa wilayah

Indonesia sampai hari ini sudah mengalami penurunan, tetapi, masih perlu

diwaspadai karena belum bisa diprediksi kapan akan berakhir. Beberapa

daerah sudah mulai memberikan izin kegiatan dengan syarat tetap mematuhi

standar/ protokol kesehatan. Dengan menerapkan pembatasan sosial (Social

distancing) dan pemberlakuan sistem pembatasan atau PSBB di setiap

wilayah zona merah. Tak terkecuali di wilayah-wilayah yang sudah tidak

memiliki jumlah peningkatan kasus covid-19, akan di terapkan kebijakan era

new normal. Wilayah Sulawesi Tengah khususnya kota Palu, aktivitas

masyarakat perlahan sudah mulai berjalan dengan kontrol dan penerapan

prosedur kesehatan. Berbagai kendala dan hambatan selama ini sudah

dirasakan ketika proses pembelajaran. Mau tidak mau, suka atau tidak suka

kita harus bisa melewati situasi ini, apalagi sebagai mahasiswa keperawatan

harus bisa beradaptasi dan melewati tantangan yang ada saat ini. Mahasiswa

Keperawatan tidak bisa sepenuhnya menerapkan system pembelajaran daring/

 online. Dimana untuk mencapai kompetensi, system pembelajaran

membutuhkan lebih banyak pembelajaran klinik yang langsung bersentuhan

dengan pasien/ di tatanan pelayanan. Dalam situasi seperti ini perlu adanya

metode yang digunakan untuk mencapai kompetensi sesuai tuntutan

kurikulum dengan tetap menjaga prinsip dan protocol kesehatan untuk

mencegah terjadinya penularan Covid 19 ketika mengakses proses

pembelajaran di masa new normal. Dengan demikian perlu modifikasi dan

adaptasi metode yang digunakan akan dapat mencapai tujuan secara optimal.

Semoga pandemi ini segera berakhir agar pendidikan kembali normal. Segala

kesiapan perlu dilakukan memasuki era baru atau era new normal. Peraturan

kebijakan dan aturan protokol kesehatan tetap diterapkan sampai pandemi

berakhir. Tentunya, aktivitas saat ini akan terasa berbeda tidak seperti biasa

ketika kita harus terpaksa berdampingan dengan covid-19 namun kita harus

bisa melalui situasi ini.

Mata Kuliah Praktik Klinik Manajemen dan Kepemimpinan dalam

Keperawatan merupakan bagian dari rangkaian proses program pendidikan

keperawatan Program Studi D-IV Keperawatan Palu Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Palu yang wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa.

Setelah menjalankan program ini, mahasiswa diharapkan mampu

mengaplikasikan teori manajemen dan kepemimpinan dalam keperawatan.

Mahasiswa juga diharapkan mampu menggunakan pendekatan proses

keperawatan sebagai dasar analisis kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.

B. Tujuan Praktek
 Mahasiswa Poltekkes Kemenkes Palu Jurusan Keperawatan Prodi

D-IV Keperawatan Palu setelah melaksanakan praktek Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Keperawatan, diharapkan mampu melakukan dasar

pengelolaan unit pelayanan keperawatan sesuai dengan konsep dan langkah

langkah Manajemen dan Kepemimpinan dalam Keperawatan.

Pengalaman belajar pada mata kuliah ini akan berguna dalam

kemampuan kognitif, afektif, dan psikomotor yang sesuai dengan kompetensi

D-IV Keperawatan dan terintegrasi dalam kegiatan pemberian asuhan

keperawatan. Pengalaman belajar meliputi praktik klinik, tutorial / bedside

teaching, diskusi tentang pengalaman belajar klinik, supervisi, operan dan

seminar. Mahasiswa dianggap dapat menyelesaikan program ini jika telah

memenuhi seluruh keterampilan yang tercantum dalam kurikulum secara

mandiri.
 BAB II

STANDAR KOMPETENSI DAN METODE PRAKTEK

A. Standar Kompetensi

Kompetensi utama dalam praktek Manajemen dan Kepemimpinan

dalam Keperawatan ini diharapkan mahasiswa mampu mengaplikasikan teori

Manajemen dan Kepemimpinan dalam Keperawatan.

Sub kompetensi dalam praktek Manajemen dan Kepemimpinan dalam

Keperawatan, diharapkan mampu melakukan simulasi kajian situasi pada unit

yang akan digunakan sebagai area praktek Manajemen dan Kepemimpinan

dalam Keperawatan sesuai dengan langkah langkah berikut ini :

1. Melakukan kajian situasi pada unit pelayanan

2. Membuat perencanaan untuk penanganan masalah yang ada pada unit

pelayanan keperawatan

3. Melakukan pengorganisasian pada unit pelayanan keperawatan sesuai

dengan kondisi unit setempat

4. Melakukan tindakan dari perencanaan yang telah ditetapkan

5. Melakukan fungsi kontrol terhadap tindakan yang telah dilakukan

6. Melakukan simulasi pelaksanaan Pre-post conference, ronde

keperawatan dan prosedur operan pasien.

B. Metode Praktik Klinik

Metode yang akan digunakan pada praktik klinik yaitu :

1. Pre dan post conference.

2. Tutorial individual yang diberikan pembimbing

3. Diskusi kasus

4. Case report dan overan dinas.

5. Pendelegasian kewenangan bertahap.

6. Seminar kecil tentang klien atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan

terkini.
 BAB III

TATA TERTIB PRAKTEK

1. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktek belajar klinik Keperawatan

X (Manajemen dan Kepemimpinan dalam Keperawatan ) adalah 100 %

2. Apabila mahasiswa tidak hadir sesuai jadwal yang telah dibuat, maka

mahasiswa wajib mengganti praktek di lain hari setelah seluruh kegiatan

praktek berakhir atas persetujuan institusi

3. Mahasiswa diwajibkan menggunakan seragam dan atribut lengkap sesuai

ketentuan yang berlaku di RS

4. Praktek dilakukan pagi hari pada pukul 07.00 s.d 14.00, sore pada pukul

14.00 s.d 21.00.

5. Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan, kecuali pada jam

istirahat secara bergantian dan atas sepengetahuan kepala ruangan / CI

6. Mahasiswa membuat ADL setiap hari dan membuat ADL pada saat

pelaksanaan Role Play MPKP sesuai dengan perannya masing masing.

7. Pelaksanaan Role Play MPKP dilakukan di ruangan praktek. Mahasiswa

dibagi menjadi 2 kelompok kecil, dengan berbagi peran dalam

pelaksanaan Role Play MPKP secara bergantian.

8. ADL dan Laporan diserahkan kepada pembimbing institusi 1 (satu)

minggu setelah praktek di ruangan dan telah ditandatangani pembimbing

klinik.

9. Keterlambatan pengumpulan tugas, akan dipotong 0,5 % perharinya.

 BAB IV

TUGAS PEMBIMBING

A. Pembimbing Institusi

1. Membimbing mahasiwa sesuai metode praktek yang telah ditentukan

2. Memonitor, membimbing, dan mengarahkan mahasiswa untuk

pencapaian target kompetensi

3. Memantau pencapaian kompetensi mahasiswa

4. Memberikan reinforcement atas pencapaian target kompetensi

5. Memberikan teguran dan sanksi kepada mahasiswa yang bertindak

tidak sesuai aturan

6. Mengambil penilaian mahasiswa di ruangan dan merekap nilai

mahasiswa

7. Memberikan hasil rekap penilaian mahasiswa kepada unit praktek.

8. Melakukan responsi pada mahasiswa

9. Membimbing dalam pembuatan laporan kelompok

10. Membimbing mahasiswa dalam melakukan role play

B. Tugas Clinical Instruktur/ Pembimbing Klinik

1. Melakukan kerjasama dengan pembimbing institusi dalam rangka

kelancaran pelaksanaan belajar klinik sesuai metode praktek yang

telah ditentukan

2. Mengikuti kegiatan bimbingan sesuai metode yang telah di tentukan

3. Memantau mahasiswa dalam pengisian buku kompetensi

4. Memotivasi minat dan semangat belajar untuk meningkatkan

kemampuan mahasiswa

5. Memantau pelaksanakan praktek yang meliputi kemampuan, ketaatan

mematuhi aturan dan kebijakan RS serta institusi pendidikan,

memberikan teguran jika terjadi pelanggaran

6. Mengarahkan dan membimbing mahasiswa dalam rangka pencapaian

target kompetensi yang diharapkan

7. Menandatangani lembar kompetensi mahasiwa

8. Memberikan penilaian pencapaian target kompetensi mahasiswa

9. Melakukan responsi pada mahasiswa

10. Membimbing dalam pembuatan laporan kelompok

11. Membimbing mahasiswa dalam melakukan role play

 BAB V

EVALUASI

Evaluasi kegiatan dilakukan bertujuan untuk mengetahui sejauhmana

pencapaian praktikan dalam melaksanakan praktek Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Keperawatan pada unit pelayanan keperawatan.

1. Bobot evaluasi

a. Seminar

Merupakan kegiatan mempresentasikan hasil kajian situasi yang

menghasilkan rencana tindakan (awal : 15 %) dan action tindakan yang

telah dilakukan dan hasil implementasi berserta rencana tindak

lanjutnya (akhir : 20 %).

b. Role Play : 20 %

Merupakan penilaian terhadap 3 tindakan manajemen asuhan

keperawatan yang terdiri dari Pre Post conference, ronde keperawatan

dan operan pasien

c. Responsi : 20%

Responsi terbagi menjadi 2 jenis, yaitu responsi awal (hari pertama

praktek) dan responsi akhir setelah program praktik berakhir. Responsi

awal berisi pertanyaan-pertanyaan seputar konsep-konsep dasar yang

harus dikuasai mahasiswa untuk mengikuti praktik Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Keperawatan, sedangkan untuk responsi akhir,

berisi tentang hasil kegiatan selama mahasiswa praktek Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Keperawatan yang sesuai dengan standar

 kompetensi.

d. Laporan Praktek : 25 %

Dilakukan oleh pembimbing klinik terhadap aktifitas mahasiswa selama

praktek. Pengumpulan makalah maksimal 1 minggu setelah praktek.

2. Kriteria Evaluasi lulus

Nilai 80% dari Total Presentase Nilai, dengan rentang nilai :

79,0 – 100 =A 40,0 – 55,99 = D

68,0 – 78,99 = B 0 – 39,99 = E

56,0 – 67,99 =C

3. Kriteria Penggantian dinas

a. Penggantian dinas memiliki ketentuan sebagai berikut :

Sakit : 1 hari mengganti 1 hari (surat keterangan sakit dilampirkan)

Izin : 1 hari mengganti 1 hari (alasan harus jelas)

Alpa : 1 hari mengganti 3 hari

b. Jika ada mahasiswa yang izinnya tidak jelas, maka sanksi akan

diberikan kepada kelompok mahasiswa tersebut.

 BAB VI
MAHASISWA, PEMBIMBING DAN WAKTU PRAKTIK
A. Mahasiswa

Mahasiswa praktik klinik Manajemen dan Kepemimpinan dalam

Keperawatan berjumlah 46 orang. Mahasiswa melakukan praktek klinik

Manajemen dan Kepemimpinan dalam Keperawatan di rumah sakit umum

daerah Madani Palu dibagi menjadi 5 kelompok, dengan jumlah mahasiswa

setiap kelompok yaitu 9-10 orang. Penjabaran nama-nama mahasiswa dan

pembagian kelompok dijabarkan pada Tabel 6.1 berikut ini :

Tabel 6.1
Daftar Nama Mahasiswa praktek Manajemen dan Kepemimpinan dalam
Keperawatan
NO NIM NAMA Kelompok Ruangan

1 PO7120318001 MAWADDAH Kelompok 1

2 PO7120318002 NURALFI SYAHRAENI
3 PO7120318003 DARSINA
4 PO7120318005 SUSANTI
5 PO7120318006 INTAN AULIYA
6 PO7120318008 AI AFRA MARATILA
7 PO7120318011 NILUH SUKMA JUNIARI
8 PO7120318013 SYAFITRI DAMAYANTI
9 PO7120318014 DESI NURULAIN
10 PO7120318017 NURZEIN ANHAR
11 PO7120318019 USPASILYA
12 PO7120318021 PUTRI ALINGGA
13 PO7120318027 NUR FADILA Kelompok 2
14 PO7120318029 RINI
15 PO7120318031 NURFADILAH
16 PO7120318036 AHMAD TAUFIK HIDAYAT
17 PO7120318037 TRI DESFIRA RAHMADANI
18 PO7120318038 FILDA RAHMI
19 PO7120318041 KHALIFAH SIBGAH
20 PO7120318043 JUMRIANA
21 PO7120318047 WINDI SAFITRI
22 PO7120318048 DINI AWALIA
23 PO7120318051 HARDIANI
24 PO7120318052 SITI RAHMADIANT

25 PO7120318055 JESICA ENTJAURAU

26 PO7120318060 SRI RAHASTRIT
27 PO7120318061 ARNELA DARAE
28 PO7120318063 SITI NURHALISA
29 PO7120318066 SRI WAHYUNI
30 PO7120318067 INDRI SAFITRI
31 PO7120318068 ZALZABILLA
32 PO7120318073 DWI SAPUTRI B BULLAH
33 PO7120318082 MOH. RIAN HIDAYAT R. L.
34 PO7120318007 GRACIANO RIAN MESAK
35 PO7120318012 RAHMADYANI
36 PO7120318072 MOH. ASHARI
37 PO7120318014 GILANG AGUSTIAN B
38 PO7120318016 RAI CRISTOVEL Kelompok 4
39 PO7120318018 NISMAYANTI SAIL
40 PO7120318020 PUTRI
41 PO7120318023 NUR INTAN
42 PO7120318024 WINDA PURWANSYIH
43 PO7120318025 EMI FEBRIANTI
44 PO7120318026 I GEDE BAYU ADITYA.P
45 PO7120318028 KARMILA
46 PO7120318030 SAYFUDIN IYBA
47 PO7120318032 INRI SUSANTI
48 PO7120318033 AZAN ALFARIZI

49 PO7120318034 FERA SUHADA

50 PO7120318035 STEVEN DJENDRIK SANPARDI

51 PO7120318044 AGUS MUJADID Kelompok
5
52 PO7120318045 RESKI LIIANSYAH
53 PO7120318046 FADLIA
54 PO7120318049 RIVALDI LAHUNA
55 PO7120318050 NURFADILA
56 PO7120318053 SRIWAHYUNI
57 PO7120318054 MUSDALIFAH ALASFADANI
58 PO7120318054 WELLY SAFIRA
59 PO7120318057 PUTRI RAHAYU
60 PO7120318059 SAFRINDA
61 PO7120318062 ANA VALIANA
62 PO7120318069 PUTRI A. YUSUF
63 PO7120318081 DANDI KRISDIANTO

B. Pembimbing Institusi dan Pembimbing Klinik

Pembimbing institusi dapat dilihat pada Tabel 6.2. berikut ini :

Tabel 6.2
Pembimbing Institusi Praktek Manajemen dan Kepemimpinan dalam
Keperawatan
Nama Pembimbing
No Kelompok Nomor Hp
Institusi
1. Selvi Alfrida, S.Kp.,M.Si 1 0811456918
2. Iwan S.Kep Ns., M.Kep 2

3. Amir, S.Kep Ns., MM 3 082385777198

4. Supirno, S.Kep.,Ns, 4 08114500898
M.Kep.,M.Kes
5. Fajrillah Kolomboy 5 085241950901

Nama Pembimbing klinik di tempat praktek ruangan rawat inap rumah sakit

umum daerah Madani Palu adalah :

Tabel 63
Pembimbing klinik praktek Manajemen dan Kepemimpinan dalam
 Keperawatan

No. Nama Pembimbing Ruangan Nomor Hp

Klinik
1. Listriani, S.Kep, Ns, Sawo
2. Herdianti, S.Kep.,Ns, Manggis

3. Dina Palyakukan, Salak

S.Kep.,Ns., M.Kep
4. Muliani, S.Kep.,Ns Anggur

5. Wayan Sugita, Srikaya

S.Kep.,Ns

C. Waktu dan Tempat Praktik

Tahap praktek Manajemen dan Kepemimpinan dalam Keperawatan

diselenggarakan dalam waktu 2 minggu, di rumah sakit umum daerah Madani

Palu, pada tanggal 17 Januari sampai dengan 29 Januari 2022.

BAB VII
 PENUTUP

Mahasiswa setelah membaca buku panduan ini, diharapkan dapat

meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam melaksanakan praktek klinik

di lahan praktik (rumah sakit) sehingga dapat meningkatkan kemampuan dasar

keperawatan. Buku panduan praktik ini dapat digunakan dan bermanfaat bagi

mahasiswa dan memudahkan dalam menjalankan praktik Manajemen dan

Kepemimpinan dalam Keperawatan.

Lampiran 1 :
 CHEKLIST PENILAIAN TUGAS KEPALA RUANG

Observasi
No VARIABEL YANG DINILAI SS SR KD TP
(3) (2) (1) (0)
1 Membagi staff ke dalam Metode TIM sesuai dengan
kemampuan dan beban kerja
2 Membuat jadwal dinas koordinasi dengan Ketua TIM
3 Kepala Ruang melakukan meeting morning
4 Membagi pasien ke dalam Metode TIM sesuai dengan
kemampuan dan beban kerja
5 Menfasilitasi dan mendukung kelancaran tugas ketua Tim dan
Anggota Tim
6 Melakukan supervisi dan memberi motivasi seluruh staf
keperawatan untuk mencapai kinerja yang optimal
7 Melakukan upaya peningkatan mutu asuhan keperawatan
dengan melakukan evaluasi melalui angket setiap pasien akan
pulang
8 Mendelegasikan tugas kepada PJTJ pada jaga sore, malam,
libur
9 Berperan serta sebagai konsultan dari Ketua Tim
10 Mengadakan CNE (Continuing Nursing Education) tiap bulan
sekali
11 Melakukan pengawasan kedisiplinan tugas staff melalui
daftar hadir yang ada di ruang.
12 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
Jumlah
Total %

Lampiran 2
 CHEKLIST PENILAIAN TUGAS KETUA TIM

OBSERVASI
No URAIAN TUGAS SS SR KD TP
(3) (2) (1) (0)
1 Bertugas pada pagi hari
2 Bersama perawat pelaksana menerima operan tugas jaga dari
perawat pelaksana yang tugas malam
3 Bersama perawat pelaksana melakukan konfirmasi/supervisi
tentang kondisi pasien segera setelah selesai operan tugas jaga
malam
4 Bersama perawat pelaksana melakukan do’a bersama sebagai
awal dan akhir tugas dilakukan setelah selesai operan tugas
jaga malam
5 Melakukan pre conference dengan semua perawat pelaksana
yang ada dalam grupnya setiap awal dinas pagi
6 Membagi tugas atau pasien kepada perawat pelaksana sesuai
kemampuan dan beban kerja
7 Melakukan pengkajian, menetapkan masalah atau diagnosa
dan perencanaan keperawatan kepada semua pasien yang
menjadi tanggung jawab ada bukti di rekam keperawatan
8 Memonitor dan membimbing tugas perawat pelaksana
9 Membantu tugas perawat pelaksana untuk kelancaran
pelaksanaan asuhan pasien
10 Mengoreksi, merevisi, dan melengkapi catatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat pelaksana yang ada
di bawah tanggung jawabnya
11 Melakukan evaluasi hasil kepada setiap pasien sesuai tujuan
yang ada dalam perencanaan asuhan keperawatan dan ada
bukti dalam rekam keperawatan
12 Melaksanakan post conference pada setiap akhir dinas dan
menerima laporan akhir tugas jaga dari perawat pelaksana
 untuk persiapan operan tugas jaga berikutnya
13 Mendampingi perawat pelaksana dalam operan tugas jaga
kepada perawat pelaksana yang tugas jaga berikutnya
14 Memperkenalkan pelaksana yang ada dalam satu grup atau
yang akan merawat selama pasien dirawat atau kepada
pasien/keluarga baru
15 Mendelegasikan tugas kepada perawat pelaksana pada sore,
malam, libur
16 Melaksanakan pendelegasian tugas Penanggung Jawab ruang
bila pagi hari tidak bertugas
17 Menyelenggarakan diskusi kasus dengan dokter dan tim kes
lain setiap minggu
18 Menyelenggarakan diskusi kasus dalam pertemuan rutin
keperawatan di ruangan minimal sebulan sekali
19 Menyelenggarakan diskusi kasus sesuai prosedur
20 Melaksanakan tugas lain sesuai uraian tugas
21 Melakukan bimbingan klinik keperawatan kepada perawat
pelaksana minimal seminggu sekali (ronde keperawatan/ bed
side teaching)
Jumlah
Prosentase

Lampiran 3
CHEKLIST PENILAIAN TUGAS ANGGOTA TIM
 OBSERVASI
No URAIAN TUGAS SS SR KD TP
(3) (2) (1) (0)
1 Melaksanakan operan tugas setiap awal dan akhir jaga dari dan
kepada perawat pelaksana yang ada dalam satu grup
2 Melakukan konfirmasi atau supervisi tentang kondisi pasien
segera setelah selesai operan setiap pasien
3 Melakukan do’a bersama setiap awal dan akhir tugas yang
dilakukan setelah selesai serah terima operan tugas jaga
4 Mengikuti pre conference yang dilakukan ketua tim setiap awal
tugas
5 Melaksanakan asuhan keperawatan kepada pasien yang menjadi
tanggung jawabnya dan ada bukti di rekam keperawatan
6 Melakukan monitoring respon pasien dan ada bukti di rekam
keperawatan
7 Melakukan konsultasi tentang masalah pasien/keluarga kepada
ketua Tim
8 Membimbing dan melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien
yang menjadi tanggung jawabnya dan ada bukti di rekam
keperawatan
9 Menerima keluhan pasien/keluarga dan berusaha untuk
mengatasinya
10 Melengkapi catatan asuhan keperawatan pada semua pasien yang
menjadi tanggung jawabnya
11 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada semua pasien yang
menjadi tanggung jawabnya
12 Mengikuti post conference yang diadakan oleh Ketua Tim pada
setiap akhir tugas dan melaporkan kondisi dan perkembangan
semua pasien yang menjadi tanggung jawabnya kepada Ketua Tim
13 Bila tak ada Ketua Tim wajib mengenalkan perawat pelaksana
yang ada dalam grup yang akan memberikan asuhan keperawatan
pada jaga berikutnya kepada pasien/keluarga baru
14 Melaksanakan pendelegasian tugas Ketua Tim pada sore malam
libur
15 Berkoordinasi dengan dokter/tim kesehatan lain bila ada masalah
pasien pada sore malam libur
16 Mengikuti diskusi kasus dengan dokter/tim kesehatan lain setiap
seminggu sekali
17 Mengikuti diskusi kasus dalam pertemuan rutin keperawatan di
ruangan
18 Melaksanakan tugas lain sesuai uraian tugas perawat pelaksana
19 Membantu melakukan bimbingan PKK kepada peserta didik
keperawatan.
Jumlah
Prosentase

Lampiran 4
CHEKLIST OPERAN PASIEN
Nama Mahasiswa : NIM :
Kelas/Kelompok/tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Persiapan (dilakukan di ruang perawat/Ners Station) :
a. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian
shift/operan
b. Prinsip timbang terima, semua pasien baru masuk dan
pasien yang dilakukan timbang terima khususnya
pasien yang memiliki permasalahan yang belum/ dapat
teratasi serta membutuhkan observasi lebih lanjut
c. Ketua Tim menyampaikan timbang terima pada Ketua
Tim berikutnya, hal yang perlu disampaikan dalam
timbang terima :
- Jumlah pasien
- Identitas klien dan diagnosa medis
- Data (keluhan /subjektif dan objektif)
- Masalah keperawatan yang masih muncul
- Intervensi Keperawatan yang sudah dan belum
dilaksanakan (secara umum)
- Intervensi kolaboratif dan dependen
- Rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan
penunjang, dll)
2. Pelaksanaan (dilakukan di ruang perawat/Ners
Station) :
a. Kedua kelompok dinas sudah siap (shift jaga)
b. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan buku
catatan
c. Kepala ruang membuka acara timbang terima
d. Perawat yang melakukan timbang terima dapat
melakukan klarifikasi, tanya jawab dan melakukan
validasi terhadap hal hal yang telah ditimbang
terimakan dan berhak menanyakan mengenai hal hal
yang kurang jelas
(Catatan : Dilakukan di ruang perawatan pasien)
a. Kepala ruang/ Ketua Tim menanyakan kebutuhan dasar
pasien
b. Penyampaian yang jelas, singkat dan padat
c. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji
secara penuh terhadap masalah keperawatan, kebutuhan
dan tindakan yang telah/belum dilaksanakan serta hal
hal penting lainnya selama masa perawatan
d. Hal hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian
yang matang sebaiknya dicatat secara khusus untuk
kemudian diserahterimakan kepada petugas berikutnya
e. Lama timbang terima untuk tiap pasien tidak lebih dari
5 menit kecuali pada kondisi khusus dan memerlukan
keterangan yang rumit
(Dilakukan di ruang perawat/Ners Station) :
1. Diskusi
2. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara
langsung pada format timbang terima yang
 ditamdatangani oleh Ketua Tim yang jaga saat itu dan
Ketua Tim yang jaga berikutnya diketahui oleh Kepala
Ruangan
3. Ditutup oleh Kepala Ruangan

Nilai = Jumlah item skala penilaian benar x 100 = .................................

Jumlah total item skala penilaian

Palu,
Observer

(..........................................................)
Keterangan :
1 = tahu, tetapi tidak dilakukan
2 = dilakukan, tetapi tidak tepat
3 = dilakukan mendekati tepat
4 = dilakukan dengan tepat dan benar

Lampiran 5

CHEKLIST PRE-POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa : NIM :
Kelas/Kelompok/tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KETERAMPILAN KET
1 2 3 4
1. Persiapan alat :
a. Alat tulis
b. Rekam medik/ catatan keperawatan
c. Dokumen lain yang diperlukan
2. Prosedur kerja :
a. Ketua Tim membuka acara dan berdoa
b. Ketua Tim menanyakan aspek asuhan
keperawatan yang telah dilakukan oleh
perawat dinas sebelumnya terutama pada
pasien/ masalah yang perlu didiskusikan
c. Diskusi dipimpin oleh ketua Tim
d. Ketua Tim menanyakan rencana harian
masing masingperawat pelaksana
e. Ketua Tim memberikan masukan dan
tindakan lanjut terkait dengan asuhan yang
diberikan saat itu
f. Ketua Tim memberikan reinforcement
g. Ketua Tim menutup acara

Nilai = Jumlah item skala penilaian benar x 100 = .................................

Jumlah total item skala penilaian
Palu,
Observer

..............................
Keterangan :
1 = tahu, tetapi tidak dilakukan
2 = dilakukan, tetapi tidak tepat
3 = dilakukan mendekati tepat
4 = dilakukan dengan tepat dan benar
Lampiran 6

CHEKLIST RONDE KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : NIM `:
Kelas/Kelompok/tanggal :
SKALA PENILAIAN
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4
1. Tahap pra-ronde :
a. Penentuan kasus dan topik
b. Menentukan tim ronde
c. Mencari sumber literatur
d. Membuat proposal
e. Mempersiapkan pasien : informed
consent, data pengkajian
f. Siapkan aspek yang akan didiskusikan :
- Apa diagnosa keperawatan
- Apa data yang mendukung
- Bagaimana intervensi yang telah
dilakukan
e. Apa hambatannya
2. Tahap Ronde :
Pembukaan :
a. Salam pembuka
b. Memperkenalkan tim ronde
c. Menyampaikan identitas dan masalah
pasien
d. Menjelaskan tujuan ronde
Penyajian masalah :
a. Memberi salam dan memperkenalkan
pasien dan keluarga kepada tim ronde
b. Menjelaskan riwayat penyakit dan
keperawatan pasien
c. Menjelaskan masalah pasien dan rencana
tindakan yang telah dilaksanakan dan
 serta menetapkan prioritas yang perlu
didiskusikan
Validasi Data :
a. Mencocokkan dan menjelaskan kembali
data yang telah disampaikan
b. Diskusi antara anggota tim dan pasien
tentang masalah keperawatan tersebut
c. Pemberian justifikasi oleh Perawat
Primer atau konselor atau Kepala
Ruangan tentang masalah pasien serta
rencana tindakan yang akan dilakukan
d. Menentukan tindakan keperawatan pada
masalah prioritas yang telah ditetapkan
Pasca Ronde
1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi
keperawatan
2. Penutup
Nilai = Jumlah item skala penilaian benar x 100 = .................................
Jumlah total item skala penilaian
Palu,
Observer

..............................
Keterangan :
1 = tahu, tetapi tidak dilakukan
2 = dilakukan, tetapi tidak tepat
3 = dilakukan mendekati tepat
4 = dilakukan dengan tepat dan benar

Lampiran 7 :

CHEKLIST PENILAIAN TUGAS KELOMPOK

NO KOMPONEN PENILAIAN SKALA PENILAIAN KET
 1 2 3 4
1. Pendahuluan :
a. Latar belakang masalah
b. Rumusan masalah
c. Tujuan penulisan
2. Tinjauan Teori : Kesesuaian teori
3. Pembahasan :
a. Kesesuaian pembahasan dengan kasus
b. Keterkaitan dengan teori
c. Jelas dan mudah dipahami
4. a. Sistematika penulisan
b. Kerapian penulisan
c. Menggunakan bahasa Indonesia yang
baik dan benar (sesuai EYD)
d. Kesesuaian dengan panduan
e. Kerjasama dalam kelompok
f. Kreatifitas dalam kelompok
Jumlah
Total %

Nilai = Jumlah item skala penilaian benar x 100 = .................................

Jumlah total item skala penilaian
Keterangan :
1 = tahu, tetapi tidak dilakukan
2 = dilakukan, tetapi tidak tepat
3 = dilakukan mendekati tepat
4 = dilakukan dengan tepat dan benar
Palu,
Pembimbing

..............................

Lampiran 8 :

CHEKLIST PENILAIAN AKHIR

Nama Mahasiswa : NIM :
Kelompok :
No Komponen Penilaian Nilai Bobot (%) Nilai x Bobot Jumlah
1. Seminar awal 15
2. Role Play 20
3. Responsi 20
4. Seminar Akhir 20
4. Laporan Praktek 25
Nilai Akhir

Palu,
Pembimbing

..............................

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN

DAFTAR BIMBINGAN (KONSULTASI)

Nama Kelompok : ...........................................................................................
Ruangan : ............................................................................................
Hari/ Nama dan Paraf
No. Materi Bimbingan
Tanggal/Jam Pembimbing Klinik

Hari/ Nama dan Paraf

No. Materi Bimbingan
Tanggal/Jam Pembimbing Klinik
 Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................)

(............................................)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D-IV KEPERAWATAN
 DAFTAR BIMBINGAN (KONSULTASI)

Nama Kelompok : ...........................................................................................

Ruangan : ............................................................................................
Hari/ Nama dan Paraf
No. Materi Bimbingan
Tanggal/Jam Pembimbing Klinik

Hari/ Nama dan Paraf

No. Materi Bimbingan
Tanggal/Jam Pembimbing Klinik
Pembimbing Institusi Pembimbing Institusi

(.............................................)

(............................................)