Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana

Di……………………….

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Tanggal
NIM pengkajian :
: Ruangan/RS
:
Tanggal MRS
:
I. Data umum klien:
1. Inisial klien : Inisial suami :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : Suku :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
6. Suku : Agama :
7. Agama :
8. Alamat :

II.Data umum kesehatan saatini

1. TB/BB:.........cm/………….kg
2. Keadaan umum :.................................................................
3. TTV : TD:............mmHg, N : ........x/mnt,
P:...........x/mnt, S :……..oC
4. Kepala dan rambut :
a. Bentuk kepala:..........................................................
b. Keadaan rambut :......................................................
c. Kebersihan rambut:...................................................
5. Wajah/muka :.............................................................
6. Mata :
a. Konjungtiva :.............................................................
b. Sclera :......................................................................
c. Gangguan penglihatan :.............................................
7. Hidung :.....................................................................
8. Mulut:.........................................................................
9. Telinga:.......................................................................
10. Leher :........................................................................
11. Dada : payudara :.......................................................
12. Abdomen :...................................................................
13. Genitalia :......................................................................
14. Tungkai bawah :.................................................................
III. Data umum kebidanan
Status obstetrik : P.................... A .....................
Jumlah anak di rumah :
Jenis Cara
No Umur BB Lahir Keadaan Sekarang
Kelamin Persalinan

Alasan datang ke klinik : ...........................................................................

Lama perkawinan : .....................................................................................
Masalah untuk hamil :................................................................................
Masalah selama kehamilan :......................................................................
Masalah setelah melahirkan :....................................................................
Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) :
Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
No Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian

Cara KB yang diminati saat ini : ..................................................................

Riwayat sosial : ............................................................................................
Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih :
.................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................
Pengetahuan tentang berbagi metode kontrasepsi (pengertian,
keuntungan, efek samping, kontra indikasi) :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................