IJIN KONTRUKSI

Lokasi pekerjaan : Dapur Susu dekat dengan R. Neonatus Surat Izin Kerja No :
Proyek Yg Dikerjakan : Mengganti Plafon dan Genting serta pengecatan ruangan Tgl Mulai Kerja :
Koordinator Proyek : Prakiraan Lamanya pekerjaan :
Pelaksana Pekerjaan : Tgl Berakirnya Izin Kerja :
Nama Supervisor : Telp. :
Ya Tidak KEGIATAN KONTRUKSI Ya Tidak Kelompok Risiko
Type A : Aktivitas Inspeksi dan Non Invasive 1 : Rendah
Type B : Skala kecil, aktivitas singkat dan debu minimal 2 : Medium Risk

Type C : Pekerjaan yang menimbulkan debu sedang hingga tinggi

√ atau memerlukan pemindahan benda-benda yang ada di gedung,
Aktifitas yang tidak mungkin diselesaikan dalam satu kali ganti jaga (7
√ 3: Menengah - Tinggi
jam)

Type D : Major demolition and Construction projects, 4 : Tinggi

Aktifitas yang membutuhkan waktu lebih dari satu kali jaga

1 Minimalkan debu dari konstruksi yang dikerjakan 3 Perubahan sekala kecil (minor)
Kelas I
2 Segera ganti atap jika letaknya sudah tidak sesuai

1 Cegah infeksi karena udara berdebu
Kelas II
2 Basahi permukaan kerja dengan air untuk mengendalikan
debu saat membongkar gedung
3 Kunci pintu-pintu yang tidak digunakan dengan duct tape
6 Tutup limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat
7 Pel basah dan atau vakum dengan HEPA filter sebelum meninggalkan area kerja
8   Letakkan keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja

4 Halangi dan tutup ventilasi udara 9 Pindahkan system HVAC dari area kerja
5 Bersihkan permukaan kerja dengan desinfektan
Kelas III 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 6 Vacuum area kerja dengan HEPA filter
dimulai
2 Pindahkan atau jauhkan system HVAC daeri area kerja 7 Pel basah area kerja dengan desinfektan
untuk mencegah kontaminasi system duktus
3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, 8 Pindahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
plastic, untuk menutup area kerja dengan area non kerja debu terkait konstruksi
sebelum melakukan konstruksi
Tanggal 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 9 Tutup limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup rapat
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring
udara
Paraf 5 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja 10 Tutup troli angkutan dengan rapat
sampai ada petugas yang berwenang melakukan inspeksi
11 Pindahkan system HVAC dari area kerja

Kelas IV 1 Mengajukan izin pengendalian infeksi sebelum pekerjaan 7 Semua personil yang memasuki area kerja diminta menggunakan pelindung sepatu.
dimulai
2 Jauhkan system HVAC dari area kerja untuk mencegah 8 Jangan pindahkan penghalang debu dari area kerja sampai proses konstruksi di
kontaminasi system duktus inspeksi oleh Tim
Tanggal 3 Pasang penghalang debu seperti sheetrock, plywood, 9 Vacum area kerja dengan HEPA filter
plastic, untuk menutup area kerja dengan area non kerja
sebelum melakukan konstruksi
Paraf 4 Jaga tekanan udara negative dalam area kerja dengan 10 Pel basah area dengan desinfektan
menggunakan HEPA dilengkapi dengan unit penyaring
udara
5 Tutup lubang-lubang, saluran, pipa, celah dengan benar 11 Pindahkan material dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debu terkait konstruks
6 Bangun anteroom dan minta semua personil melewati 12 Tutup limbah konstruksi sebelum diangkut dalam wadah yang tertutup
anteroom sehingga mereka bisa di vakum menggunakan
HEPA sebelum meninggalkan area kerja atau mereka 13 Tutup troli angkutan dengan rapat
dapat memakai baju atau kain kertas yang menutupi yang 14 Pindahkan system HVAC dari area kerja
dapat diganti setiap mereka meninggalkan area kerja

Keterangan Tambahan :
Masukan dari K3RS ( pengukuran kebisingan selama proses pekerjaan dan memakai APD yang benar ).

Izin di siapkan oleh : Tanda Tangan Penanggung Jawab Kegiatan :

1. ( dr. Tri Wahyu Martanto, Sp Op )

2. ( Slamet Pribadi,ST )

3. ( Hariyono, ST ) ( )

4. ( Dwi Tjahyo Sepoetro, ST )

Tanggal : Tanggal :

Keterangan Tambahan :

1. Memastikan ada SDM & peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, mop, ember,untuk pembersihan debu.
2.memastikan barier di area kerja dan area kontruksi serta melingkupi area keseluruhan sampai area langit langit dengan bahan polyethylene-
yg disegel dgn ketat
3.Segera bersikan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.
4.Konstruksi barier dan penutup sementara diatas langit - langit harus mencegah debu menyebar.
5.Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup.
6.tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan.
7.tentukan rute dan pintu masuk kusus untuk pekerja kontruksi dan bahan material / sampah
8.tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah.
9.Lakukan Relokasi untuk pasien beresiko tinggi jauh dari area konstruksi.
10.Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai : PPI dan pengendalian paparan: bahan kimia berbahaya, Keselamatan dan pelaporan kecelakaan, Firs Aid, APD, -
pelapor gangguan lingkungan yang tidak terduga ( cat yang mengandung timbal, asbes, dll )