FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

Dosen Pengampu : Ambarwati, Ns. M.si, Med.

Disusun oleh :
Nama : Lisa Umi Kholifah
Prodi : D3 Keperawatan
NIM :20201561

AKPER KRIDA HUSADA KUDUS

TAHUN AJARAN 2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

Tanggal masuk :- Jam masuk :- Kamar nomor :-

I. Pengkajian tanggal: 15 maret 2017

Nama pasien : Ny.R Nama Suami : Tn.Y
 Umur : 31th Umur :31th
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan :- Pekerjaan : PNS
Alamat : Pati Alamat : Pati
Status perkawinan: Kawin
Kawin : 1 Kali

II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sering merasakan nyeri pinggang
B. Riwayat Kehamilan sekarang:
adalah Pasien mengatakan nyeri pada pinggangnya, Nyeri dirasakan ketika keletihan
mengerjakan pekerjaan rumah. Pasien megeluh saat bangun tidur pinggangnya terasa
nyeri, saat berjalan juga berhati-hati dan memijat bagian pinggangnya.
P: saat terlalu bnyak beraktifitas
Q: seperti ditusuk tusuk
R: Bagian pinggang
S: 5
T: hilang timbul

C. Riwayat Menstruasi
 Menarche (umur) : 14th
 Siklus : 28Hari
 Banyaknya : 1hari ganti pembalut 3x
 Teratur : teratur
 Lamanya : 5-6hari
 TPMT/HPHT : 15 desember 2020
 Keluhan : nyeri hari pertama saat haid
D. Riwayat Obstetratus Obstetri : G1 P A
E.
Kea
Umur
Penyuli Penolo Laseras Infek Pendarah d
Kehamil Jenis BB PB
t ng i si an Fisi
an
k
Ti Spo Bidan Ti Tid Tida 3,1
da n da ak k kg
k t k ada ada
ad a ad
a n a

Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan Keluarga Berencana :
pasien pernah menggunakan alat kontrasepsi Suntik dan menggunakan alat kontrasespsi suntik setelah me
 Masalah yang terjadi :
pasien mengatakan saat menggunakan alat kontrasepsi suntik tidak ada kelainan
apapun
F. Riwayat penyakit yang lalu :
Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui jika menderita nyeri pinggang adalah hal yang
biasa dan dibiarkan saja, dan pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit
keturunan seperti DM, asma,dll
G. Riwayat penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
DM,asma, dll.
H. Riwayat kebiasaan sehari-hari:
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan :
Pasien mengatakan sehari makan 3-4 kali sehari dengan menu nasi sayur dan
lauk. minum air putih sehari kurang lebih 10 gelas kira-kira 2500 cc.
Pasien tidak suka minum susu hamil.
b. Nafsu makan :
Pasien mengatakan nafsu makannya baik, tetapi kadang mual.
c. Jenis makanan rumah :
Pasien mengatakan makan dirumah dengan menu nasi sayur dan lauk.
 d. Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan :
Pasien mengatakan tidak terlalu menyukai susu hamil.
e. Kebiasaan sebelum makan :
pasien mengatakan sebelum makan mencuci tangan dan minum terlebih dahulu

2. Pola Eliminasi
 BAK
1) Frekuensi : 5-6 kali/hari
2) Warna : kuning pucat
3) Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
 BAB
1)Frekuensi : 1 x / hari
2)Warna : kuning
3)Bau : khas
4)Konsistensi : lunak
5)Keluhan : tida ada keluhan
6)Penggunaan laxatif /pencahar:

3. Pola Personal Hygiene

 Mandi
Pasien mengatakan bahwa ia mandi 2x sehari menggunakan sabun.
 Oral Hygiene
Pasien mengatakan bahwa ia menggosok giginya 3x sehari setiap pagi, sore, dan
setelah makan.
 Cuci rambut
Pasien mengatakan bahwa ia keramas 1x sehari menggunakan sampo.

4. Pola istirahat dan tidur

Pasien mengatakan lama tidur selam 8jam / hari.
Pasien mengatakan susah tidur karena saat tidur terkadang pinggangnya terasa nyeri, dan saat
terbangun perasaannya seperti masih mengantuk.
5. Pola aktifitas dan latihan
Pasien melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga, dan melakukan jalan ringan untuk
aktivitas olahraganya.
a. Kegiatan waktu luang :
pasien mengatakan jika waktu luang digunakan untuk berkumpul dengan keluarganya
b. Keluhan dalam aktifitas :
Keluhan pasien sulit bergerak dan sakit pinngan saat terlalu lama melakukan aktifitas
maupun terlalu lama duduk.

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok :
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah merokok.
b. Minuman keras :
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah minum minuman keras.
c. Ketergantungan obat:
Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah memakai obat”an

I. Riwayat Psikososial
 Sikap ibu terhadap kelahiran bayinya : baik
 Sikap anggota lain terhadap kehadiran bayi:
Pasien mengatakan keluarganya senang terhadap kehadiran anak pasien.
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu :
Pasien mengatakan bahwa pasien sudah siap menjadi seorang ibu.
 Rencana perawat bayi:
Pasien mengatakan perawatan bayi diurus sendiri.
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Pasien megatakan sudah mengetahui tentang merawat bayi, merawat payudara,
Nutrisi, Senam nifas, KB, Menyusui , dengan adanya internet dan keluarga sekitar.

J. Pemeriksaan Fisik
 a. Keadaan umum : Ny. R baik.
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 36˚C
- Nadi : 80x / menit
- Tekanan darah : 110/80mmHg
- Respirasi : 23x / menit
d. BB hamil : 75kg
BB sebelum hamil: 63kg
TB : 158cm

III. Pemeriksaan Khusus

 Inspeksi
a. Kepala : simetris, kepala tampak bersih tidak ada ketombe, rambut tidak
rontok,warna hitam.
b. Mata : ada lingkaran hitam dibawah mata.
c. Hidung : tidak ada polip.
d. Mulut : pucat dan menunjukan ekspresi menahan nyeri.
e. Telinga : simetris, kondisi telinga baik
f. Leher : Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
g. Dada :
Payudara : Puting menghitam dan putih menonjol.
Jantung : perkusi terdengar pekak dan auskultasi regular
h. Abdomen : tidak ada bekas luka,
i. Ekstremitas : tidak terdapat edema
IV. Pemeriksaan Penunjang
V. Penatataksanaan
 PROBLEM LIST
Nama : Ny.R No. CM :
Umur : 31th Ruang :
No. Data Fokus Diagnosa Tanggal TTD
Keperawatan ditemukan
Ds: Nyeri akut b.d 15 april 2021
Pasien mengatakan agens cedera
pinggangnya sakit jika terlalu fisik d.d nyeri
lama beraktifitas. pada pinggang.
pasien mengatakan saat bangun
tidur pinggangnya terasa nyeri
P:saat terlalu bnyak beraktifitas
Q:seperti ditusuk tusuk
R:Bagian pinggang
S: 5
T: hilang timbul
Do:
pasien menunjukan ekspresi
menahan nyeri, pasien memijat
bagian pinggang, pasien pucat,
mata pasien ada lingkaran hitam
dibawah mata, TD: 110/80
mmHg,
N: 80 kali/menit,
RR: 23 kali/menit,
Suhu: 36˚C.
 NURSING CARE PLAN
Nama : Ny.R No. CM :-
Umur : 25th Ruang :-
No. Tgl/Jam No.DP Tujuan Rencana TTD
1. 15 April 1. Pengetahuan : Manajemen Manajemen Nyeri :
2021 Nyeri (1843). Akut (1410).
Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda
keperawatan 2x24jam tanda vital.
diharapkan nyeri pinggang 2. Berikan
berkurang dan pasien pendidikan
merasa lebih nyaman, kesehatan
dengan kriteria hasil: tentang cara
1. nyeri berkurang dari perawatan nyeri
skala 5 menjadi 3-2. pinggang.
2. Pasien mampu 3. Memberitahu
mendemontrasikan pasien untuk
teknik mengurangi tidak melakukan
nyeri. aktivitas berat
3. Pasien tampak 4. Memonitor
nyaman. nyeri
 NURSING NOTE
N TGL / No.DP TINDAKAN RESPON TTD
O JAM

PROGRESS NOTE
N TGL / No. DP CATATAN TTD
O JAM PERKEMBANGAN