Anda di halaman 1dari 5

FORM INM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

SETELAH TERKENA CAIRAN


SEBELUM KONTAK DG PASIEN SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK
NO TANGGAL UNIT PETUGAS TUBUH
HW HR PL HW HR PL HW HR PL

KET : PL : PELUANG, HW : HANDWASH, HR: HAND RUB


N

SETELAH KONTAK DG SETELAH KONTAK


PASIEN/SPESIMEN LINGKUNGAN
HW HR PL HW HR PL
FORM INM KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

UNIT :

PENGGUNAAN APD
NO TANGGAL PETUGAS
YA TIDAK
FORM INM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT :

PEMBERIAN CAIRAN PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR TINDAKAN DI


PEMBERIAN OBAT RUANG KES IBU & KB, ANAK &
NO TANGGAL PETUGAS INTERVENA RUANG TINDAKAN & GADAR
IMUNISASI
NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA
SIEN

PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR TINDAKAN DI PROSEDUR PENGAMBILAN


RUANG KES IBU & KB, ANAK &
RUANG PELAYANAN GIGI SAMPEL
IMUNISASI
ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR NAMA ALAMAT UMUR

Anda mungkin juga menyukai