KELENGKAPAN SPJ FOGGING 2013

PRA FOGGING ( PETUGAS PUSKESMAS )

1 TANDA PENERIMAAN UANG (Rp.30.000,-)
2 SURAT PERINTAH TUGAS ( SPT )
3 SPPD
4 LAPORAN HASIL
5 HASIL PE

PENYULUHAN KELILING / LEDANG (PETUGAS PUSKESMAS)

1 TANDA PENERIMAAN UANG (2 org x @Rp.30.000,-)
2 SURAT PERINTAH TUGAS ( 2 ORANG )
3 SPPD
4 LAPORAN HASIL
5 FOTO KEGIATAN

PELAKSANAAN FOGGING ( PETUGAS PUSKESMAS )

1 TANDA PENERIMAAN UANG (Rp.30.000,-)
2 SURAT PERINTAH TUGAS ( SPT )
3 SPPD
4 LAPORAN HASIL

PETUGAS FOGGING
1 TANDA PENERIMAAN UANG (4 org x @Rp.30.000,-)
2 SURAT PERINTAH TUGAS ( 4 ORANG )
3 DAFTAR HADIR PETUGAS FOGGING
4 DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN UPAH PETUGAS
5 SURAT PEMBERITAHUAN FOGGING KE DESA
6 DAFTAR NAMA KK YANG DISEMPROT
7 BON MALATHION
8 KWITANSI DAN PRINT OUT BBM (bermaterai Rp.3.000,
distempel, & tandatangani)
PREMIUM 25 Lt x Rp 4,500 = Rp 112,500
SOLAR 90 Lt x Rp 4,500 = Rp 405,000
Jumlah = Rp 517,500

SEMUA SPJ DIBUAT RANGKAP 3 (TIDAK BOLEH ADA

KESALAHAN/DI TIPE-EX)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG BEND. 46
SKPD : DINAS KESEHATAN

BUKTI PEMBAYARAN
Kegiatan/Adm& Umum :
No……. Penyemprotan/Fogging Sarang Nyamuk

Telah terima dari Pemerintah Kabupaten Jombang

Sebesar (dengan huruf) : Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan dinas dalam daerah penyuluhan keliling/ledang DBD

di Dusun Banjaragung Desa Banjaragung wilayah Puskesmas Bareng
Pada tanggal : 7 April 2016

Rp. 30.000,-

Jombang,
Pelaksana/Penerima

ZUMROTUL ULFA HADI PRANOTO

NIP. 19751102.200701.2.010 NIP. 197210162006041006
*) Pilih salah satu
ctt:
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayar uang selain panjar
 KWITANSI

Sudah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Banyaknya uang : SATU JUTA SEMBILAN PULUH EMPAT RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH
Guna pembayaran : Pembelian BBM untuk fogging fokus DBD
di Dusun Banjaragung Desa Banjaragung wilayah Puskesmas Bareng
Pada tanggal : 9 April 2016
dengan rincian :
35 Liter x @Rp.7.050,- = Rp. 246.750,-
150 Liter x @Rp.5.650,- = Rp. 847.500,-
Jumlah = Rp. 1.094.250,-

TERBILANG : Rp. 1.094.250,-

Jombang,
Yang menerima,
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
JL. DR. Sutomo 47 Bareng Jombang (0321) 710081,712658

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / 415.25.33 /2016

Dasar : DPA : 1.02.01.22.01.52

Program : Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
Kegiatan : Penyemprotan / Fogging Sarang Nyamuk

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Hadi Pranoto

NIP : 19721016.200604.1.006
Pangkat / Gol : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana

2. Nama : ARIFIN
NIP : 19811024.200801.1.001
Pangkat / Gol : Juru Tk. I / I d
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka penyuluhan keliling / ledang DBD
di Dusun Banjaragung Desa Banjaragung wilayah Puskesmas Bareng
Hari : Kamis
Tanggal : 07 April 2016

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 April 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO
NIP. 19661205.200112.1.001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
JL. DR. Sutomo 47 Bareng Jombang (0321) 710081,712658

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

I 1 Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Bareng

2 Nama pegawai yang diperintah : ARIFIN

Nomor Induk Pegawai ( NIP ) : 19811024.200801.1.001

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. Juru Tk. I / I d

b. Jabatan b. Staf Puskesmas

4 Maksud perjalanan : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka

penyuluhan keliling / ledang DBD
di Dusun Banjaragung Desa Banjaragung

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Bareng

b. Tempat tujuan b. Dusun Banjaragung Desa Banjaragung
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 07 April 2016
c. Tanggal harus kembali c. 07 April 2016

8 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan
b. Rekening b.

9 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 02 April 2016

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO
NIP. 19661205.200112.1.001
 Berangkat dari : Puskesmas Bareng
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal : 09 April 2016
Ke : Dusun Banjaragung Desa Banjaragung

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO
NIP. 19661205.200112.1.001

II Tiba di : Banjaragung Berangkat dari : Banjaragung

Pada tanggal : 09 April 2016 Ke : UPTD Puskesmas Bareng
Pada tanggal : 09 April 2016
Kepala Desa : Banjaragung Kepala Desa : Banjaragung

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba di : UPTD Puskesmas Bareng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat kedudukan ) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : 09 April 2016 semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO dr ANDRI SUHARYONO

NIP. 19661205.200112.1.001 NIP. 19661205.200112.1.001

VI Catatan lain - lain :

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar : 1. Peraturan Bupati Jombang No. 14 Tahun 2015

Tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016
2. Peraturan Bupati Jombang Nomor 36 Tahun 2015 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kab. Jombang Tahun Anggaran 2016
3. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)
Tahun Anggaran 2016 Nomor : 1.02.01.22.01.52, Tanggal 4 Januari 2016
4. Surat Perintah Tugas Nomor : 094 / / 415.25.33/ 2016
Pada Tanggal : 02 April 2016

Telah melakukan perjalanan dinas dalam daerah ke Dusun/Desa Banjaragung wilayah Puskesmas Bareng
Pada tanggal 9 April 2016 dalam rangka supervisi pelaksanaan fogging Fokus DBD
Dan hasilnya dapat dilaporkan sebagai berikut :
1. Jumlah yang di semprot sebanyak 231 rumah/bangunan , 4 mushola , 1 masjid dan 3 sekolahan
2. Koordinasi dengan perangkat desa dalam pelaksanaan penyemprotan fogging fokus DBD
3. Menyarankan semua hewan peliharaan untuk diamankan
4. Tidak terjadi efek samping dari kegiatan penyemprotan fogging fokus DBD
5. Adanya kerjasama seluruh masyarakat desa.

Yang melakukan perjalanan dinas

Hadi Pranoto
NIP.19721016.200604.1.006
 DAFTAR HADIR : PETUGAS FOGGING FOKUS DBD

DI DUSUN: BANJARAGUNG DESA: BANJARAGUNG WILAYAH KERJA PUSKESMAS BARENG

TANGGAL : 9 APRIL 2016

NO NAMA JABATAN JUMLAH HARI TANDA TANGAN

1 ROBI PENYEMPROT 1 HARI 1

2 HAFIDZ PENYEMPROT 1 HARI 2

3 ARIF PENYEMPROT 1 HARI 3

4 ANGGAR PENYEMPROT 1 HARI 4

Jombang,9 April 2016

Kepala Desa Banjaragung Pelaksana

Puskesmas Bareng

( ) HADI PRANOTO
 DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN UPAH PETUGAS FOGGING FOKUS DBD
DI DUSUN: BANJARAGUNG DESA: BANJARAGUNG WILAYAH KERJA PUSKESMAS BARENG
TANGGAL : 9 APRIL 2016

No. NAMA JABATAN JUMLAH UPAH / PPh 21 JUMLAH TANDA TANGAN

HARI (Rp.)
HARI 6% (Rp.)
UANG
1 1
ROBI Penyemprot 1 ( satu) Rp. 50.000 Rp. 3.000 Rp. 47.000

2 2
HAFIDZ Penyemprot 1 ( satu) Rp. 50.000 Rp. 3.000 Rp. 47.000

3 3
ARIF Penyemprot 1 ( satu) Rp. 50.000 Rp. 3.000 Rp. 47.000

4 4
ANGGAR Penyemprot 1 ( satu) Rp. 50.000 Rp. 3.000 Rp. 47.000

Jumlah Rp. 200.000 Rp.12.000 Rp. 188.000

Jombang,
Mengetahui,
PPTK

ISTIQAMAH UMASANGADJI, SKM

NIP. 19811027 200312 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
JL. DR. Sutomo 47 Bareng Jombang (0321) 710081,712658

Jombang 2 April 2016

Kepada :
Nomor 443.42 / / 415.25.33 / 2016 Yth. Kepala Desa Banjaragung
Sifat : Penting di-
Hal. : PEMBERITAHUAN JOMBANG
PELAKSANAAN FOGGING

Sehubungan dengan adanya penderita Demam Berdarah Dengue ( DBD) Positif di

wilayah saudara dan telah ditindak lanjuti dengan Penyelidikan Epidemilogi yang menunjukkan
adanya penyebaran penyakit DBD, maka akan dilakanakan pengasapan/fogging fokus pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 09 April 2016
Lokasi : Dusun Banjaragung Desa Banjaragung
Sejumlah : 231 rumah
Pukul : 08.00 WIB - selesai
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon dihimbau kepada masyarakat untuk turut serta membantu
dengan tindakan PSN ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) secara serentak pada tanggal 8 Februari 2016

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO
NIP. 19661205.200112.1.001

Tembusan:
Yth. 1. Camat Bareng
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Jombang
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BARENG
JL. DR. Sutomo 47 Bareng Jombang (0321) 710081,712658

Jombang, 2 April 2016

Nomor : 443.42/ / 415.25.33 / 2016 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp :- Kabupaten Jombang
Perihal : Bon Icon di-
JOMBANG

Sehubungan dengan adanya kegiatan fogging fokus DBD yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 09 April 2016
Tempat : Dusun Banjaragung Desa Banjaragung
maka, dengan ini mengajukan permohonan Icon 25 EC sejumlah 1.5(Satu setengah) liter.

Demikian atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih

KEPALA UPTD PUSKESMAS BARENG

dr ANDRI SUHARYONO
NIP. 19661205.200112.1.001
 CONTOH DAFTAR NAMA KK YANG DI FOGGING

DAFTAR NAMA KK YANG DI FOGGING

DUSUN ………………. DESA ………………… WILAYAH PUSKESMAS………………

NO NAMA KK ALAMAT
1 RT…/RW… Dsn…....Ds………
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Mengetahui,
Jombang, …………………………2013
Kepala Desa…………………………….
 QUESTIONER PENYELIDIKAN PENDERITA DBD

KABUPATEN : JOMBANG
KECAMATAN : BARENG
DESA/LINGKUNGAN : BANJARAGUNG

Nama Penderita : FARIS Alamat KK Rw

Umur/ Jenis Kelamin : 8 Bln/Laki-laki Jalan :
Nama KK :SAIDI Dusun : BANJARAGUNG

Riwayat Penyakit :
*) Mulai panas tanggal……… 9 Maret 2016
*) Dalam waktu 1-2 minggu sebelum sakit panas:
- Apakah pernah pergi ke tempat lain : Ya / Tidak
- Kalau Ya kemana (Alamat) : -
- Kalau ada orang lain datang menginap : Ya / Tidak
- Kalau Ya dari mana ( alamat ) :
*) Anak ( Penderita sudah sekolah : Ya / Tidak
- Kalau Ya dari mana ( alamat ) :

Jombang, April 2016

Nama Petugas : : Hadi Pranoto

Tanda tangan
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Nama Penderita : FARIS

Nama KK : SAIDI
Alamat : BANJARAGUNG
Desa : BANJARAGUNG
Kecamatan : BARENG
Penderita Panas
No Nama KK Nama Penderita Umur
1 MUNAH ( -)
2 MISTO ( -) FIOLA 3 BLN
3 TUWI ( -) ADIT 8 TH
4 JAYADI ( -)
5 SUPRAT (+)
6 TU'AN ( -)
7 NANANG ( -)
8 SUMARTO (+)
9 SUGIYOSO ( -)
10 SUTOPO ( -)
11 SAYOTO ( -)
12 PONIRAN ( -)
13 DARLAN ( -)
14 SUYONO ( -)
15 KUARDI (+)
16 SELFIN ( -)
17 JUMAIN ( -)
18 SUMAIN ( -)
19 SUKARPIK (+)
20 JANIF ( -) RANAL 3 TH

Jumlah 4 3

Termasuk yang Penderita panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan
Perlu Pengasapan ( Fogging) V
Ya Tidak

Jombang, April 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bareng Petugas

dr. Andri Suharyono Hadi Pranoto

NIP. 19661205.200112.1.001 NIP. 19721016.200604.006