H.

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Kode: 00204 Domain II Kesehatan Fisiologi Domain II Fisiologis Kompleks
Ketidakefektifan perfusi Kelas E: Jantung Paru Kelas N: Manajemen Perfusi Jaringan
jaringan perifer. Kode 0407 Perfusi Jaringan: Perifer
Kode 4180 Manajemen Hipovolemi
Definisi: Definisi: Definisi:
Penurunan sirkulasi darah ke Kecukupan aliran darah melalui Ekspansi dari volume cairan
perifer yang dapat pembuluh kecil diujung kaki dan intravaskuler pada pasien yang cairannya
menggangggu kesehatan. tangan untuk mempertahankan fungsi berkurang
jaringan.
Batasan karakteristik: 1. Timbang berat badan diwaktu
- Bruit femoral Setelah dilakukan asuhan yang sama
- Edema keperawatan selama ….. perfusi 2. Monitor status homeodinamik
- Indeks ankle-brakhial jaringan perifer adekuat dengan meliputi nadi dan tekanan
<0,90 kriteria hasil: darah
- Kelambatan 1. Pengisian kapiler ekstremitas 3. Monitor adanya tanda-
penyembuhan luka 2. Muka tidak pucat tanda dehidrasi
perifer 3. Capilary Refill Time <2 detik 4. Monitor asupan dan pengeluaran
- Klaudikasi intermiten 5. Monitor adanya hipotensi
- Penurunan nadi perifer ortostatis dan pusing saat berdiri
- Perubahan fungsi 6. Monitor adanya sumber-
motorik sumber kehilangan cairan
- Perubahan karakteristik (perdarahan, muntah, diare,
kulit keringat yang berlebihan, dan
- Perubanan tekanan takipnea)
7. Monitor adanya data laboratorium
terkait dengan kehilangan darah
(misalnya hemoglobin, hematokrit)
 darah di ekstremitas
- Tidak ada nadi perifer
- Waktu pengisian
kapiler > 3 detik
- Warna kulit pucat saat
elevasi
8. Dukung asupan cairan oral
9. Jaga kepatenan akses IV
10. Berikan produk darah
yang diresepkan dokkter
11. Bantu pasien dengan ambulasi
pada kasus hipotensi postural
12. Instruksikan pada
pasien/keluarga untuk mencatat
intake dan output dengan tepat
13. Instruksikan pada
pasien/keluarga tindakan-
tindakan yang dilakukan untuk
mengatasi hipovolemia.

Domain II Fisiologis Kompleks

Kelas N: Manajemen Perfusi Jaringan
Kode 4030 Pemberian Produk-Produk
darah

Definisi: memberikan darah atau produk

darah dan memonitor respo pasien
1. Cek kembali instruksi dokter
2. Dapakan riwayat tranfusi pasien
3. Dapatkan atau verifikasi
kesediaan (informed consent)
pasien
4. Cek kembali pasien dengan
benar, tipe darah, tipe Rh, jumlah
unit, waktu kadaluarsa dan catat
per
protokol di agensi
 5. Monitor area IV terkait dengan
tanda dan gejala dari adanya
infiltrasi, phlebitis dan infeksi
lokal
6. Monitor adanya reaksi transfusi
7. Monitor dan atur jumlah
aliran selama transfusi
8. Beri saline ketika transfusi selesai
9. Dokumentasikan waktu transfusi
10. Dokumentasikan volume infus
2 Kode 00002 Domain II Kesehatan fisiologis Domain I Fisiologis dasar
Ketidakseimbangan nutrisi: Kelas K: Pencernaan dan nutrisi Kelas D Dukungan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Kode 1100 Manajemen Nutrisi
Kode 1009 Status Nutrisi: asupan Definisi: menyediakan dan meningkatkan
Definisi: nutrisi intake nutrisi yang seimbang
Asupan nutrisi tidak cukup Definisi:
untuk memenuhi kebutuhan Asupan gizi untuk memenuhi 1. Tentukan status gizi pasien dan
metabolik kebutuhan-kebutuhan metabolik kemampuan untuk memenuhi
kebutuhan gizi
Batasan karakteristik: Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Identifikasi adanya alergi atau
- Berat badan 20% atau selama …… jam pasien dapat intoleransi makanan yang dimiliki
lebih dibawah rentang meningkatkan status nutrisi yang pasien
berat badan ideal adekuat dengan kriteria hasil: 3. Ciptakan lingkungan yang optimal
- Diare 1. Asupan kalori, protein dan zat pada saat mengkonsumsi makanan
- Kelemahan otot besi adekuat 4. Bantu pasien terkait perawatan
mengunyah 2. Porsi makan dihabiskan mulut sebelum makan
- Kelemahan otot untuk 3. Berat badan 5. Anjurkan pasien terkait dengan
menelan dipertahankan/meningkat kebutuhan diet untuk kondisi sakit
- Kram abdomen 6. Monitor kecenderungan terjadinya
 - Kurang informasi penurunan atau peningkatan berat
- Kurang minat pada badan
makanan 7. Anjurkan pasien untuk makan pada
- Membran mukosa pucat porsi yang sedikit dan sering
- Nyeri abdomen
- Penurunan berat badan
dengan asupan makan
adekuat

Faktor yang berhubungan:

- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Gangguan psikososial
- Ketidakmampuan
makan
- Kurang asupan makan
3 Kode 00092 Domain 1 Fungsi kesehatan Domain 1 Fisiologis dasar
Intoleransi aktivitas Kelas A Pemeliharaan energi Kelas A manajemen aktivitas dan latihan
Definisi:
Ketidakcukupan energi Kode 0005 Toleransi terhadap Kode 0180 Manajemen energi
psikologis atau fisiologis untuk aktivitas Defenisi:
mempertahankan atau Definisi: Respon fisiologis terhadap Pengaturan energi yang digunakan untuk
menyelesaikan aktivitas pergerakan yang memerlukan energi menangani atau mencegah kelelahan dan
kehidupan sehari-hari yang dalam aktivitas sehari-hari mengoptimalkan fungsi
harus atau yang ingin 1. Kaji status fisiologi pasien yang
dilakukan Setelah dilakukan asuhan keperawatan menyebabkan kelelahan sesuai
selama …. jam pasien dapat toleransi denga konteks usia dan
Batasan karakteristik: dengan aktivitas dengan kriteria hasil: perkembangan
 - Keletihan 1. Saturasi oksigen 2. Anjurkan pasien mengungkapkan
- Dispneu setelah saat beraktivitas perasaan secara verbal mengenai
beraktivitas normal keterbatasan yang dialami
- Ketidaknyamanan 2. Frekuensi nadi saat 3. Perbaiki defisit status fisiologi
setelah beraktivitas beraktivitas normal sebagai prioritas utama
- Respon frekuensi 3. Warna kulit tidak pucat 4. Tentukan jenis dan banyaknya
jantung abnormal 4. Melakukan aktivitas aktivitas yang dibutuhkan untuk
terhadap aktivitas secara mandiri menjaga ketahanan
- Respon tekanan darah 5. Monitor asupan nutrisi untuk
abnormal terhadap mengetahui sumber energi yang
aktivitas adekuat
6. Catat waktu dan lama istirahat/tidur
Faktor yang berhubungan pasien
- Gaya hidup kurang 7. Monitor sumber dan
gerak ketidaknyamanan /nyeri yang
- Imobilitas dialami pasien selama aktivitas.
- Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen
- Tirah baring
4 Kode 00108 Domain 1 Fungsi kesehatan Domain 1 Fisiologis dasar
Defisit perawatan diri: mandi Kelas D Perawatan diri Kelas F fasilitasi Perawatan diri
Defenisi: hambatan Kode 1801 Bantuan perawatan diri:
kemampuan untuk melakukan Kode 0301 Perawatan diri: mandi mandi/kebersihan
atau menyelesaikan aktivitas Defenisi: tindakan seeorang untuk Definisi: membantu pasien melakukan
mandi secara mandiri membersihkan badannya sendiri kebersihan diri
secara mandiri atau tanpa alat bantu. 1. Pertimbangkan usia pasien saat
Batasan karakteristik: mempromosikan aktivitas
 - Ketidakmampuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan perawatan diri
membasuh tubuh selama ….. menit, pasien dapat 2. Letakkan handuk, sabun mandi,
- Ketidakmampuan meningkatkan perawatan diri selama shampo, lotion dan peralatan
mengakses kamar dalam perawatan dengan kriteria hasil: lainnya disisi tempat tidur atau
mandi 1. Mandi dengan bersiram kamar mandi
- Ketidakmampuan 2. Mencuci badan bagian atas 3. Sediakan lingkungan yang
mengambil peralatan 3. Mencuci badan bagian bawah terapeutik dengan memastikan
mandi 4. Mengeringkan badan kehangatan, suasana rileks, privasi
- Ketidakmampuan dan pengalaman pribadi
mengatur air mandi 4. Monitor kebersihan kuku, sesuai
- Ketidakmampuan dengan kemampuan merawat diri
mengeringkan tubuh pasien
- Ketidakmampuan 5. Jaga ritual kebersihan
menjangkau sumber 6. Beri bantuan sampai pasien benar-
air benar mampu merawat diri secara
mandiri
Faktor yang berhubungan:
- Ansietas
- Gangguan fungsi
kognitif
- Gangguan fungsi
muskuloskeletal
- Gangguan
neuromuskular
- Gangguan persepsi
- Kelemahan
- Kendala lingkungan
- Ketidakmampuan
merasakan bagian
 tubuh
- Nyeri
- Penurunan motivasi
5 Kode 00126 NOC: 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
Defisiensi pengetahuan Knowledge : disease process dan keluarga
Definisi: ketiadaan atau Knowledge : health 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
defisiensi informasi kognitif Behavior dan bagaimana hal ini berhubungan
yang berkaitan dengan topik Setelah dilakukan tindakan dengan anatomi dan fisiologi,
tertentu keperawatan selama …. Pasien dan dengan cara yang tepat.
keluarga menunjukkan pengetahuan 3. Gambarkan tanda dan gejala yang
Batasan karakteristik: tentang proses penyakit dengan biasa muncul pada penyakit,
- Ketidakakuratan kriteria hasil: dengan cara yang tepat
melakukan tes - Pasien dan keluarga 4. Gambarkan proses penyakit,
- Ketidakakuratan menyatakan pemahaman dengan cara yang tepat
mengikuti perintah tentang penyakit, kondisi, 5. Identifikasi kemungkinan
- Kurang pengetahuan prognosis dan program penyebab, dengan cara yang tepat
- Perilaku tidak tepat pengobatan 6. Sediakan informasi pada pasien
- Pasien dan keluarga mampu tentang kondisi, dengan cara yang
Faktor yang berhubungan: melaksanakan prosedur yang tepat
- Gangguan fungsi dijelaskan secara benar 7. Sediakan bagi keluarga informasi
kognisi - Pasien dan keluarga mampu tentang kemajuan pasien dengan
- Gangguan memori menjelaskan kembali apa yang cara yang tepat
- Kurang informasi dijelaskan perawat/tim 8. Diskusikan pilihan terapi atau
- Kurang minat untuk kesehatan lainnya penanganan
belajar 9. Dukung pasien untuk
- Kurang sumber mengeksplorasi atau mendapatkan
pengetahuan second opinion dengan cara yang
- Salah pengertian tepat atau diindikasikan
 terhadap orang lain 10. Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

6 Kode 00146 Kelas : Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan

Ansietas Koping kecemasan)
Definisi: perasaan tidak Setelah dilakukan asuhan selama ..... - Gunakan pendekatan yang
nyaman atau kekhawatiran klien kecemasan teratasi dgn kriteria menenangkan
yang samar disertai respons hasil: - Nyatakan dengan jelas harapan
otonom, perasaan takut yang - Klien mampu terhadap pelaku pasien
disebabkan oleh antisipasi mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan apa
terhadap bahaya. mengungkapkan gejala cemas yang dirasakan selama prosedur
- Mengidentifikasi, - Temani pasien untuk memberikan
Batasan karakteristik: mengungkapkan dan keamanan dan mengurangi takut
perilaku: menunjukkan tehnik untuk - Berikan informasi faktual mengenai
- Agitasi mengontol cemas diagnosis, tindakan prognosis
- Gelisah - Vital sign dalam batas normal - Libatkan keluarga untuk
- Gerakan ekstra - Postur tubuh, ekspresi wajah, mendampingi klien
- Insomnia bahasa tubuh dan tingkat - Instruksikan pada pasien untuk
- Kontak mata yang aktivitas menunjukkan menggunakan tehnik relaksasi
buruk berkurangnya kecemasan - Dengarkan dengan penuh perhatian
- Melihat sepintas - Identifikasi tingkat kecemasan
- Mengekspresikan - Bantu pasien mengenal situasi yang
kekhawatiran karena menimbulkan kecemasan
perubahan - Dorong pasien untuk
- Penurunan produktifitas mengungkapkan perasaan,
- Tampak waspada ketakutan, persepsi
Afektif: - Kolaborasi pemberian terapi
 - Distres
- Gelisah
- Gugup
- Kesedihan yang
mendalam
- Menyesal
- Peka
- Putus asa
- Ragu
- Sangat khawatir
Fisiologi:
- Gemetar
- Peningkatan
ketegangan
- Tremos tangan
- Wajah tegang
Simpatis:
- Anoreksia
- Daire
- Dilatasi pupil
- Lemah
- Mulut kering
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi
napas
- Wajah memerah
Parasimpatis:
- Dorongan segera
 berkemih
- Gangguan pola tidur
- Melamun
- Nyeri abdomen
- Penurunan kemampuan
untuk belajar
- Pusing
- Penurunan denyut
nadi Kognitif:
- Cenderung
menyalahkan orang
lain
- Gangguan konsentrasi
- Melamun
- Penurunan lapang
persepsi

Faktor yang berhubungan:

- Ancaman kematian
- Ancaman pada status
terkini
- Perubahan besar
(misalnya: status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, fungsi
peran, status peran)
7 Risiko infeksi b/d imunitas Setelah dilakukan askep …. jam tidak Konrol infeksi :
tubuh menurun, prosedur terdapat factor risiko infeksi dengan - Bersihkan lingkungan setelah
invasive kriteria hasil:
- bebas dari gejala infeksi,
- angka lekosit normal (4-
11.000)
- vital sign dalam batas normal
Proteksi terhadap infeksi
dipakai pasien lain.
- Batasi pengunjung bila perlu dan
anjurkan u/ istirahat yang cukup
- Anjurkan keluarga untuk cuci
tangan sebelum dan setelah kontak
dengan klien.
- Gunakan sabun anti microba untuk
mencuci tangan.
- Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
- Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
- Pertahankan lingkungan yang
aseptik selama pemasangan alat.
- Lakukan perawatan luka dan
dresinginfus,DC setiap hari jika ada
- Tingkatkan intake nutrisi. Dan
cairan yang adekuat
- berikan antibiotik sesuai program
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
- Monitor hitung granulosit dan
WBC.
- Monitor kerentanan terhadap
infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik untuk
 setiap tindakan.
- Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas.
- Monitor perubahan tingkat energi.
- Dorong klien untuk meningkatkan
mobilitas dan latihan.
- Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
- Ajarkan keluarga/klien tentang
tanda dan gejala infeksi.dan
melaporkan kecurigaan infeksi.
Sumber: Wong 2012. Pedoman Klinis Keperawatan pediatrik Edisi 4.Jakarta:EGC

NANDA Internasional.2015.Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi. Jakarta: EGC

Moorhead Sue, dkk. 2013. Nursing Outcome Classification Edisi 5.Elsevier

Bulechek,dkk.2013. Nursing Intervention Classification Edisi 6.Elsevier