CEKLIST DETEKSI DINI ANEMIA PADA REMAJA PUTRI

NAMA KLIEN :
UMUR :
ALAMAT :

A. DETEKSI DINI TANDA-TANDA ANEMIA

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah anda sering merasa letih, lelah, lesu, lunglai dan
lalai (5L) ?
2. Apakah Anda sering pusing, mata berkunang-kunang dan
pingsan ?
3. Apakah anda memiliki riwayat anemia?
4. Apakah anda sering merasa sulit berkosentrasi pada saat
mengikuti pelajaran ?
5. Apakah Anda sering tidak tahan pada kondisi dingin serta
mudah sakit ?

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum :
b. Tinggi Badan : cm
c. Berat Badan : cm
d. Lila :
e. Tekanan Darah : mmHg
f. Nadi : x / menit
 g. Respirasi :
h. Suhu :
i. Konjungtiva :
j. Bibir :
k. Telapak tangan :
l. Warna Kuku :

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hb : gr%

Palangka Raya,...........................

Pembimbing lahan praktik Mahasiswa

(...........................................) (…………………………….)
NIP.......................................... NIM…………………………….

Mengetahui
Pembimbing Institusi

(.......................................)
NIP...........................................