PEDOMAN PENGELOLAAN

REKAM MEDIS

PEMERINTAHAN KOTA PALEMBANG

UPT PUSKESMAS OPI
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN  
A Latar Belakang ................................................................................................................
B Tujuan Pedoman.............................................................................................................
C Sasaran Pedoman............................................................................................................
D Ruang Lingkup Pedoman...............................................................................................
E Batasan Operasional.......................................................................................................
BAB II STANDAR KETENAGAAN .......................................................................................
A Kualifikasi Sumber Daya Manusia.................................................................................
B Distribusi Ketenagaan......................................................................................................
C Jadwal Kegiatan..............................................................................................................
BAB III STANDAR FASILITAS.   ..........................................................................................
A Denah Ruang.................................................................................................................
B Standar Fasilitas..............................................................................................................
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN ............................................................................. .
A Lingkup Kegiatan ..........................................................................................................
B Metode............................................................................................................................. C
Langkah kegiatan.........................................................................................................................
BAB V LOGISTISK .................................................................................................................
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ........................................................................................
BAB VII KESELAMATAN KERJA .......................................................................................
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU......................................................................................
BAB IX PENUTUP.....................................................................................................................
Referensi......................................................................................................................................
Lampiran.......................................................................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas Gayungan meliputi pelayanan kesehatan
rawat jalan dan gawat darurat. Pelaksanaan upaya kesehatan Perorangan (UKP) yang
berkualitas membutuhkan sistem pengelolaan rekam medis yang baik berupa pemenuhan
kebutuhan1 kelengkapan dan penyimpanan. Rekam medis merupakan dokumen yang sangat
penting bagi Puskesmas maupun bagi pasien sehingga diperlukan sistem pengelolaan yang
baik dan aman.
B. Tujuan
Tujuan pengelolaan rekam medis adalah untuk kelengkapan, keamanan dokumen dan
keselamatan pasien.
Panduan ini digunakan untuk memberikan panduan kepada petugas tentang cara memenuhi
kelengkapan rekam medis, penyimpanan dan akses terhadap rekam medis.
C. Sasaran
Sasaran panduan ini adalah petugas Puskesmas yang mengisi dan melengkapi rekam medis,
petugas penyimpanan rekam medis dan pihak internal maupun eksternal yang akan
menggunakan data pada rekam medis.
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman pengelolaan rekam medis di Puskesmas OPI ini adalah:
- Distribusi rekam medis
- Pengisian Rekam medis
- Penyimpanan rekam medis
- Akses terhadap rekam medis
Lingkup berlakunya pedoman pengelolaan rekam medis ini adalah pelayanan di dalam
gedung Puskesmas OPI dan jaringan Puskesmas OPI yang meliputi Pustu, Ponkesdes dan
Polindes. Pelaksanaan pengelolaan Rekam medis di jaringan Puskesmas disesuaikan dengan
sarana prasarana dan tenaga yang tersedia.
E. Batasan Operasional Berdasarkan Permenkes RI No 269 Tahun 2008, Rekam medis adalah
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
 pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Adapun  jenis
rekam medis yang digunakan di puskesmas OPI adalah rekam medis tertulis

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
 
A. Kualifikasi Sumber Daya manusia Petugas pengelola Rekam medis Puskesmas OPI terdiri
dari:
- 1 orang penanggung jawab pengelolaan Rekam medis di Puskesmas (tenaga
administrasi PNS, lulusan SMU)
- 1 orang penanggung jawab Pcare (bagi pasien BPJS) di Puskesmas
- 1 orang Tenaga bantu lainnya dalam pelayanan Loket Pendaftaran dan Rekam medis
(Tenaga honorer, Lulusan S1 Hukum)
Standar ketenagaan pengelola rekam medis adalah D3 Rekam medis. Sehubungan dengan
keterbatasan tenaga yang ada puskesmas OPI telah mengajukan permintaan tenaga D3
Rekam medis, maupun Pelatihan bagi tenaga rekam medis.
B. Jadwal kegiatan Penyelenggaraan pengelolaan Rekam medis dilakukan setiap hari sebelum
jam pelayanan untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga
setelah pelayanan untuk penataan dan penyimpanan Rekam medis.
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas
Fasilitas dan kelengkapan Dalam pengelolaan Rekam medis, kelengkapan fasilitas di
Puskesmas OPI sebagai berikut:
- Ruang Penyimpanan Rekam Medis:
 Luas minimal 9 m2, sedangkan di puskesmas OPI 4X2, dan masih bergabung
dengan loket/unit pendaftaran
 Memiliki sistem pendingin untuk menjaga suhu dan kelembaban ruang
penyimpanan rekam medis, sedangkan di puskesmas OPI ada sistem pendingin.
 Kelengkapan saran arak penyimpanan yang diatur rapi untuk memudahkan akses
dan pencarian dokumen rekam medis
- Rekam medis Puskesmas OPI adalah berkas yang telah terisi data pasien meliputi
 Status pasien (status poli umum, poli anak, poli gigi, status KIA dll)
 Lembar Informed Consent (persetujuan/penolakan tindakan medis)
 Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto, dll)
 Lembar rujukan atau rujukan balik dari Rumah Sakit yang berisi diagnosis dan
pengobatan pasien
- Kelengkapan Rekam medis
 Alat pencatatan yaitu alat tulis dan perlengkapan computer, printer, dll
 Kartu kunjungan berobat
 Buku register kunjungan
 Lembar Status/Rekam medis
 Map penyimpanan Rekam medis yang bersifat individual/perorangan
C. Penyelenggaraan
 Penyelenggaraan pengelolaan Rekam medis dilakukan setiap hari sebelum jam pelayanan
untuk mempersiapkan sarana dan prasarana, saat jam pelayanan hingga setelah pelayanan
untuk penataan dan penyimpanan Rekam medis.

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
Ketentuan umum
- Setiap pasien yang terdaftar berhak memiliki satu berkas Rekam medis yang disimpan
dalam satu map
- Rekam medis tersedia setiap kali kunjungan pasien
- Rekam medis dibuat secara tertulis
- Berkas Rekam medis menjadi milik Puskesmas sedangkan isi Rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien
- Berkas Rekam medis dan lampiran dokumen di dalamnya disatukan sedemikian rupa
sehingga tidak mudah hilang dan tercecer.
B. Metode
- Identifikasi pasien di Puskesmas OPI menggunakan identitas/tanda pengenal diri berupa
KTP/SIM atau identitas lain serta kartu jaminan kesehatan BPJS, apabila memiliki.
- Setiap pasien yang telah mendaftar, mendapatkan nomor Rekam medis sesuai dengan
urutan atau sesuai dengan penomoran yang dicatat dalam kartu kunjungan Berobat yang
diberikan kepada pasien
- Satu pasien mempunyai satu nomor Rekam medis
- Nomor Rekam medis digunakan untuk pencarian dokumen, pencatatan dan identitas
pasien Puskesmas.

C. Langkah Kegiatan
Adapun langkah langkah kegiatan yang dilakukan adalah dimulai dari:
 Pengkodean Penomoran Reram Medis
 Cara pengkodean selama ini menggunakan nomor urut/tahun pada saat pasien
berkunjung.
Contoh: tanggal 1 januari 2014 ada pasien x datang ke puskesmas OPI sebagai
pasien baru, maka penomorannya adalah 00-00-001/2014.
Untuk selanjutnya nomor yang ada di depan sebelum tahun kedatangan mengikuti
urutan yang ada di loket pendaftaran.
Setiap ganti tahun maka nomor di awal tahun kedatangan berubah menjadi nomor 1.
misalnya pasien Y berkunjung ke puskesmas OPItanggal 1 januari 2015, maka
mendapat nomor index 00-00-001/2015
Hal ini berlaku pada tahun yang akan datang.
 Pengisian Rekam medis
Rekam medis di Puskesmas OPI berisi data-data sebagai berikut:
1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat dan
pekerjaan). Ditulis dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah terbaca
2. Apabila pasien tidak mampu dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien berobat
di puskesmas OPIdikurangi dengan perkiraan umur pasien. Sehingga
dicantumkan tahun lahir saja
3. Tanggal pemeriksaan
4. Hasil anamnesa1 mencakup sekurangkurangnya keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang (RPS).
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik apabila dilakukan.
6. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan.
7. Diagnosis penyakit.
8. Rencana penatalaksanaan.
9. Pengobatan dan/atau tindakan medik.
10. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani.
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
12. Persetujuan=penolakan tindakan medik bila diperlukan.

Sistem Kode Diagnostik

 Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam medis Puskesmas OPI adalah berdasarkan
kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan dengan kemampuan diagnostik
Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli
yaitu poli gigi, poli, poli umum, poli anak, poli KIA-KB, UGD telah memiliki daftar kode ICD-X.
Daftar Kode Diagnostik Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum
ada dalam daftar.

Penulisan Rekam medis

Penulisan Rekam medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebaga berikut:
- Rekam medis ditulis dengan jelas
- jika terjadi kesalahan penulisan, tidak diperkenankan melakukan koreksi dengan cat
penghapus tetapi dilakukan dengan cara mencoret tulisan yang salah kemudian
diparaf
Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti: yg (yang), tdk
(tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain),dan seterusnya.
Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai dengan
lampiran pada pedoman ini.

Tanggung jawab Pengisian Rekam medis

- Pengisian Rekam medis menjadi tanggung jawab petugas kesehatan yang melakukan
pelayanan yaitu:
 Petugas pendaftaran mengisi kelengkapan identitas dan tanggal kunjungan
 Perawat, bidan, dokter gigi dan dokter yang melayani langsung, mengisi Rekam
medis segera setelah pelayanan dilaksanakan.
- Seluruh petugas kesehatan yang melakukan pengisian Rekam medis bertanggung jawab
terhadap kebenaran dan ketepatan isi Rekam medis.
- Bila terjadi kesalahan pencatatan rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan
atau dihapus dengan cara apapun.Perubahan catatan atas kesalahan dapat dilakukan dengan
pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
 - Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis1 tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/pendelegasian secara tertulis.
-
Kelengkapan Rekam medis
- Kelengkapan pengisian Rekam medis menjadi tanggung jawab pemberi pelayanan
- Rekam medis harus diisi lengkap sebelum dikembalikan kepada petugas penyimpanan
Rekam medis. khusus untuk pelayanan pasien observasiUGD harus dilengkapi dalam waktu
1x24 jam setelah pemberian pelayanan.

Akses Terhadap Rekam medis

- Rekam medis hanya boleh disimpan dalam Ruang Penyimpanan Rekam medis, di
puskesmas OPI disimpan di dalam lemari terkunci serta menyatu dengan unit pendaftaran.
- Akses terhadap Rekam medis oleh petugas pelayanan hanya dilakukan pada saat petugas
melaksanakan pelayanan.
- Akses terhadap lemari penyimpanan Rekam medis hanya dapat dilakukan oleh petugas
penanggung jawab Rekam medis atau petugas lain atas sepengetahuan dan seijin petugas
penanggung jawab Rekam medis.
- Petugas penanggung jawab Rekam medis bertanggung jawab terhadap keamanan Ruang
Penyimpanan Rekam medis.
- Akses terhadap Rekam medis selain untuk keperluan pelayanan, baik oleh tenaga kesehatan
maupun pihak lain yang berkepentingan terhadap data atau memiliki keperluan pengkajian
atau penelitian terhadap data dalam Rekam medis harus sepengetahuan dan seijin kepala
Puskesmas dengan memperhatikan ketentuan kerahasiaan Rekam medis sesuai dengan
peraturan-perundangan yang berlaku.
- Prosedur akses terhadap Rekam medis ini ditetapkan lebih lanjut dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP).

Kerahasiaan Rekam medis

 - Dokter, dokter gigi, perawat, bidan dan seluruh petugas Puskesmas OPI harus
melaksanakan ketentuan kerahasiaan Rekam medis sesuaidengan peraturan-perundangan
yang berlaku.
- Permintaan, pemanfaatan, informasi dan penjelasan Rekam medis hanya dapat dilakukan
atas persetujuan kepala Puskesmas atas indikasi dan keperluan sesuai dengan peraturan-
perundangan yang berlaku

Keamanan Rekam medis

- Ruang penyimpanan Rekam medis puskesmas OPI dilengkapi dengan
pintu yang dapat dikunci dan menjadi tanggung jawab petugas penanggungjawab Rekam
medis
- Petugas penanggung jawab Rekam medis bertanggung jawab melakukan pencegahan
terhadap kemungkinan adanya kehilangan dan kerusakan Rekam medis misalnya
pencurian, kebakaran, banjir, dll.

Pemusnahan Rekam medis

- Rekam medis disimpan di Puskesmas OPI minimal selama 5 tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat
- Setelah melampaui batas waktu tersebut Rekam medis dimusnahkan dengan sepengetahuan
kepala Puskesmas dan dimuat dalam berita acara pemusnahan.
- Petugas penanggung jawab Rekam medis bertanggung jawab dalam
pelaksanaan pemusnahan Rekam medis.

BAB V
LOGISTIK
Petugas penanggung ja&ab pengelolaan Rekam medis wajib memastikan logistik Rekam
medis terpenuhi dengan cara melakukan perencanaan kebutuhan, melakukan pengecekan secara
berkala dan segera membuat permintaan kebutuhan logistik yang diperlukan.
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Pengelolaan Rekam medis harus memperhatikan keselamatan dengan cara melakukan
identifikasi terhadap potensi yang mungkin terjadi yaitu 
 Adanya kemungkinan kesalahan penulisan identitas
 Adanya kemungkinan kesalahan identifikasi pasien
 Adanya kemungkinan kesalahan pengambilan dan atau pendistribusian Rekam medis
 Kemungkinan kesalahan pencatatan Rekam medis
 Kemungkinan adanya sistem penyimpanan yang tidak aman atau terdapat gangguan
 Hasil temuan audit internal oleh auditor internal
Untuk mencegah terhadap potensi yang mungkin terjadi seperti yang telah disebutkan diatas
maka dilakukan:
- Pelaksanaan prosedur identi!ikasi dan kesesuaian dengan identitas pasien
- Umpan balik dari unit pelayanan tentang kesesuaian identifikasi pasien dengan Rekam
medis
- Monitoring secara berkala oleh tim mutu Puskesmas OPI
Adapun untuk Penanganan/ tindak lanjut hasil identifikasi, temuan audit internal, pelaporan
dan keluhan atau pengaduan dibahas dan ditindak lanjuti oelh Tim mutu dalam Rapat Tim mutu
atau Rapat Tinjauan manajemen. Dan hasil rapat dilakukan umpan balik kepada penanggung jawab
Rekam medis

BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Program keselamatan kerja petugas pengelolaan Rekam medis dilaksanakan dengan
memperhatikan lingkungan kerja yang nyaman dan aman serta fasilitas kerja yang aman.
Lingkungan kerja yang dimaksud yaitu suhu ruangan, kelembaban, Ventilasi dan pencahayaan.
Fasilitas kerja yang dimaksud adalah perabot seperti rak penyimpanan, meja, kursi dan alat tulis
serta peralatan komputer dan listrik.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
 Pengaduan dan keluhan pasien terkait dengan pengelolaan Rekam medis dilaporkan kepada
Tim mutu Puskesmas OPI. Sasaran mutu pengelolaan Rekam medis ditetapkan oleh Tim mutu
Puskesmas dan dipantau melalui monitoring dan evaluasi pelaksanaan. Pencapaian sasaran mutu
dibahas dalam rapat tinjauan manajemen dan dilaporkan kepada kepala Puskesmas. Setiap adanya
kesalahan pengelolaan Rekam medis dilaporkan kepada Tim mutu Puskesmas OPI.

BAB IX
PENUTUP
Pengelolaan Rekam medis yang baik merupakan salah satu tolok ukur kinerja Puskesmas
dan diperlukan untuk peningkatan mutu pelayanan Puskesmas OPI.

REFERENSI
1. Peraturan menteri Kesehatan Republik Indonesia1 nomor 268, tahun 2008
2. Pedoman Pengelolaan Rekam medis di Rumah Sakit tahun 2006
3. Manual Rekam medis, konsi; kedokteran indonesia tahun 2006