SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

(HANYA MENDAFTAR KE SMAN 3 RANGKASBITUNG)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ane Crisiane

Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 26 - 09 - 1982
NIK : 3212156909820004
Nomor KK : 3212151305150005
Alamat : Jl. Komplek Pasir Tariti, RT. 001/005,
Kel. Rangkasbitung Barat, Kec. Rangkasbitung

Adalah Orang Tua dari Calon Siswa/Pendaftar :

Nama : Cristotianes
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 04 - 06 - 2005
NISN : 0058624430
NIK : 3212150405050003
Kabuaten/Kota : Lebak
Asal Sekolah : SMPN 4 Rangkasbitung

Dengan surat ini menyatakan bahwa sebagai orang tua, hanya mendaftarkan anak saya
melalui jalur Afirmasi ke SMAN 3 Rangkasbitung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rangkasbitung, 02 Juli 2021

Orang Tua,

Ane Crisiane
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
(KEBENARAN DOMISILI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ane Crisiane

Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 26 - 09 - 1982
NIK : 3212156909820004
Nomor KK : 3212151305150005
Alamat : Jl. Komplek Pasir Tariti, RT. 001/005,
Kel. Rangkasbitung Barat, Kec. Rangkasbitung

Adalah Orang Tua dari Calon Siswa/Pendaftar :

Nama : Cristotianes
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 04 - 06 - 2005
NISN : 0058624430
NIK : 3212150405050003
Kabuaten/Kota : Lebak
Asal Sekolah : SMPN 4 Rangkasbitung

Dengan surat ini menyatakan bahwa sebagai orang tua, benar berdomisili di Jalan Komplek
Pasir Tariti RT. 001/005 Kel. Rangkasbitung Barat, Kec. Rangkasbitung, Kab. Lebak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rangkasbitung, 02 Juli 2021

Orang Tua,

Ane Crisiane