DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Alamat : Jalan Raya Terara Kode Pos 83663
TENTANG
Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efesien.
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan
menghindari pengulangan yang tidak perlu ;
b. Bahwa untuk maksud huruf a, maka kebijakan untuk mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis semua pemeriksaaan penunjang diagnostic
tindakan dan pengobatan pasien di Puskesmas Terara ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas terara
Ditetapkan : di Terara
Padatanggal : 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur
drg.Rachmat yuwono
NIP.197106072005101007
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERARA
Jalan Raya Terara Kode Pos 83663
TENTANG
Menimbang : a. Bahwa berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama
mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting ;
b. Bahwa untuk maksud huruf a, maka kebijakan tentang isi rekam medis di
Puskesmas Terara ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas terara
Ditetapkan : di Terara
Padatanggal : 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur
drg.Rachmat yuwono
NIP.197106072005101007
Lampiran: Keputusan Kepala Puskesmas Terara Kabupaten Lombok Timur
Nomor :75/B10/SK/PKM-TRR/I/2018
Tanggal : 02 Januari 2018
Tentang :Jenis danisi rekam medis di Puskesmas Terara
Ditetapkan : di Terara
Padatanggal : 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas Terara
Kab. Lombok Timur
drg.Rachmat yuwono
NIP.197106072005101007
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
PENETAPAN REKAM MEDIS
No. 214/B10/SOP/
:
Dokumen PKM-TRR/IV/2020
No. Revisi : 01
SO
Tgl. Terbit : 01 April 2020
P
Tgl. Mulai
: 01 April 2020
Berlaku
Halaman : 1/3
Nurhayati, S.T
PUSKESMAS
TERARA NIP.19751212199603200
2
1. Pengertian Rekam medis pasien merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeiksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekm medis selain
sebagai suatu sumber informasi juga merupakan alat komunikasi yang
penting dan harus terjamin kerahasiaannya. Karena kepentingannya itu
maka Rekam Medis harus diisi dengan lengkap, tepat dan jelas
2. Tujuan 1. Agar fungsi Rekam Medis sebagai sumber informasi dapat berjalan baik
2. Dapat memonitor secara tepat perkembangan penyakit pasien dan
tindakan-tindakan yang telah diberikan di Puskesmas
3. Sebagai bahan evaluasi untuk menetapkan apakah pasien perlu
mendapat pemeriksaan lebih lanjut di fasilitas pelayanan kesehatan
lanjutan.
4. Kebijakan 1. Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. SK Kepala Puskesmas Nomor 74/B10/SK/PKM-TRR/I/2018 Tentang
Penulisan Lengkap Dalam Rekam MedisDi Puskesmas Terara
5. Refrensi Permenkes Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
6. Prosedur/ 1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawatjalan sekurang-kurangnya memuat
Langkah-langkah :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis untuk pasien rawatinap dan perawatan suatu hari
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
Nurhayati, S.T
PUSKESMAS
TERARA NIP.19751212199603200
2
Nurhayati, S.T
PUSKESMAS
TERARA NIP.19751212199603200
2
Ket :
1. Dilakukan oleh coordinator rawat inap/perawat yang ditunjuk untuk melengkapi sbelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check list
Kelengkapan Isi Rekam Medis Untuk Pasien Dalam Keadaan Bencana
Ket :
1. Dilakukan oleh coordinator tim siaga bencana yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala
Puskesmas untuk dilengkapi sebelum menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekan medis sebelum
memasukkan kedalam lemari file
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis Untuk Pasien Gawat Darurat
Ket :
1. Dilakukan oleh koordinator UGD/perawat yang ditunjuk untuk melengkapi sbelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis Dalam Ambulan
Ket :
1. Dilakukan perawat yang ditunjuk untuk dilengkapi sebelum menyerahkan ke ruang rekam
medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis untuk Pasien Rawat Inap
Ket :
1. Dilakukan oleh koordinator rawat inap / perawat yang ditunjuk untuk dilengkapi sebelum
menyerahkan ke ruang rekam medis
2. Petugas pada ruang rekam medis kembali mengecek kelengkapan rekam medis sebelum
memasukkan ke dalam lemari file.
Check List
Kelengkapan Isi Rekam Medis untuk Pasien Rawat Jalan
Ket :
1. Dilakukan oleh petugas loket atau petugas rekam medis yang bertugas hari itu
2. Jika belum lengkap, diidentifikasi dan dikonfirmasi kepada unit pelayanan yang bersangkutan
untuk kelengkapan isi rekam medis yang diminta.