UNIVERSITAS SAMAWA (UNSA) SUMBAWA BESAR

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI: TEKNOLOGI PENDIDIKAN, PENDIDIKAN EKONOMI, PENDIDIKAN
FISIKA, PENDIDIKAN BAHASA & SASTRA INDONESIA DAN PENDIDIKAN BIOLOGI
Alamat: Jln. Raya By Pass Sering, Sumbawa Besar, Telepon/Faks (0371) 625848

F-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP*)

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama lengkap

2. NIP/NIDN

3. No. SK Dosen Tetap

3. Pangkat dan golongan

4. Tempat, tanggal lahir

5. Jenis kelamin Pria/Wanita**)

6. Agama

7. Status perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda**)

8. Alamat rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

A. Riwayat Pendidikan

No. Jenjang Tahun Lulus Program Studi Perguruang Tinggi

1. S1
2. S2
3. S3

B. Kursus/Pelatihan

No Nama Lamanya/Tgl/Bln/Thn No. Ijazah/Tanda Lembaga

. Kursus/Pelatihan s.d. Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat Keterangan Penyelenggara
1.
2.
3.
4.
5.
 UNIVERSITAS SAMAWA (UNSA) SUMBAWA BESAR
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PROGRAM STUDI: TEKNOLOGI PENDIDIKAN, PENDIDIKAN EKONOMI, PENDIDIKAN
FISIKA, PENDIDIKAN BAHASA & SASTRA INDONESIA DAN PENDIDIKAN BIOLOGI
Alamat: Jln. Raya By Pass Sering, Sumbawa Besar, Telepon/Faks (0371) 625848

C. Riwayat Jabatan Struktural

No. Jabatan/Pekerjaan Lamanya/Tgl/Bln/Thn s.d. Nomor SK Lingkup
Tgl/Bln/Thn

D. Penghargaan

No. Jenis Penghargaan Lembaga Pemberi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah.

Sumbawa Besar, ......... ................................... 2021

Yang Membuat,

__________________________________
NIP/NIDN.

Catatan:
1. Formulir ini dapat diketik ulang oleh bakal calon dekan sesuai dengan kebutuhan, termasuk jika
menambah keterangan yang dianggap perlu;
2. Jika terdapat baris/kolom yang kosong diberi tanda strip datar ( – ).