Kuisioner Pre Implementasi Tindakan sesuai dengan SOP Five Moment dan Penggunaan

Handskun di Rumah sakit.

Nama Perawat :

Shif Dinas :

Pilihlah dengan tanda Ceklis (√) mana pilihan yang benar.

NO KEGIATAN FIVE MOMENT APD

( HANDSCOON)

1 2 3 4 5 Ya Tidak

1. Melakukan Injeksi Bolus

2. Melakukan Pemeriksaan TTV

3. Pemasangan Infus

4. Pelepasan Infus

5. Pemasangan EKG

6. Pemeriksaan Gula Darah

Keterangan :
5 Moment Cuci Tangan
1. Sebelum Kontak Dengan Pasien
2. Sebelum melakukan tindakan infasif
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak/ bersentuhan dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien