Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN - 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN/ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES HUKUM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rosita,S.Pd.SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Bandung,04 Mei 1967/ 54 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : PNS/ Guru SD
Alamat : Kp. Paseh.03/03 Desa. Ibun,Kec. Ibun,Kab. Bandung

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena
melakukan tindak pidana kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga
Penyiaran Publik Televisi Republik Indonesia.

Dibuat di : Ibun
Pada tanggal : 13 September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

( Rosita,S.Pd.SD )

Anda mungkin juga menyukai