LEMBARAN KUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN :

No. Responden :

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Riwayat pendidikan terakhir :

Keluhan yang dirasakan :

Hasil Tensi Pasien :

Tanda tangan :

1. Apakah anda pernah menderita demam tifoid?

a. Ya
b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda demam?

__________________(hari/minggu*) - * pilih salah satu

3. Apakah anda telah ke petugas kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

4. Kemana anda berobat?

a. Rumah sakit

b. Puskesmas

c. Dokter praktek

d. Perawat / Paramedis

e. Dukun

f. Apotik

Lainnya: __________________________________________________

5. Apakah anda minum obat ?

a. Ya

b. Tidak

6. Apakah anda mengetahui/ingat nama obat tersebut?

___________________________________________________________

7. Sudah berapa lama anda minum obat

__________________ hari

8. Kapan terakhir kali anda ke pusat kesehatan/RS/PKM?

Tahun:__________________ Bulan:___________________