Pengkajian Bersihan Jalan Nafas

A. Identitas Pasien dan Penanggung

 
PASIEN

Nama: Tn.KP
Umur: 50th
Jenis kelamin: laki-laki
Alamat: Denpasar
Status Perkawinan: Sudah menikah
Golongan darah : AB
Pekerjaan: Wiraswasta
Suku/Bangsa: Indonesia
Agama: Hindu
No Telepon: 0875426422
Nomor Register: R0657
Tanggal MRS: 15 Oktober 2021
Dioagnosa medis: Bersihan jalan nafas tidak efektif

PENANGGUNG JAWAB
Nama: Ny D
Umur: 45 th
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: Guru
Agama: Hindu
Hubungan dengan pasien: Istri pasien

 
 
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
- Keluhan utama : 
Pasien mengeluh sesak pada dada , kadang-kadang batuk dan
mengeluarkan dahak,nyeri pada dada,  kesulitan berbicara /
mengeluarkan suara , gangguan pada pola tidur
- Keluhan saat pengkajian :
Pasien mengalami nyeri pada dada saat di palpasi , dari hasil aukultasi
terdengar suara wheezing . Pada saat mengkaji pasien melakukan
akitivitas ,pasien mengalami kesulitan bernafas / nafasnya pendek,
karena pasien mengalami kesulitan dalam bernafas mengakibatkan
kesulitan dalam pola tidur (memulai dan mempertahankan tidur) 
 
2) Riwayat Penyakit
Riwayat keluarga saat ini :
Dari hasil pengkajian didapatkan bapak KP mengalami gangguan
bersihan jalan nafas yang meengakibatkan asma dan asmanya kambuh
saat malam ini . sehingga mengganggu istirahatnya.
 
Riwayat keluarga sebelumnya :
Bapak KP dari satu tahun lalu mengalami penyakit serius gangguan pada
bersihan jalan nafas sehingga mengakibatkan asma menahun 
- Diagnose Medis
 
o Pemeriksaan pada skutum
o Pemeriksaan pada darah
 
- Therapy
1. lvfd NaCl
2. O  4 lpm
2

3. Cefotaxime 3x1 gr
4. Vectrin 3x1
5. Ventolin 3x1
 
3) Riwayat Penyakit Terdahulu
Pada tahun 2011 pasien pernah mengalami gangguan pada bernafas ,
mengalami sesak dan nyeri pada dada, pasien sempat berobat ke
puskesmas terdekat dan beberapa minggu kemudian kondisi sudah mulai
membaik , pasien bekerja di tempat pemotongan kayu hampir 5th ,
 kondisi tersebut mengakibatkan pasien mengalami gangguan pada pola
nafas , gangguan tersebut muncul lagi sekarang  dengan keluhan yang
sama , sehingga pasien harus dirawat dan di berikan penanganan.
 
4) Riwayat Penyakit Keluarga
- Keluarga mengatakan ada keluarganya yang menderita penyakit asma
yang sama seperti klien K.P yaitu nenek A.B , sesak nafasnya bertambah
parah , bapak K.A mengajak klien K.P untuk berobat ke puskesmas 24
jam dekat rumahnya sebanyak satu kali. Disana K.P diberikan obat hirup
( Bapak K.A lupa nama obatnya) kemudian setelah pulang dari klinik
sampai sekarang sesak nafas K.P tidak pernah kambuh lagi.
 
C. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Pola Bernafas
- Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan memiliki riwayat sesak nafas dan tidak
dapat bernafas dengan normal
- Saat Pengkajian
Pasien mengalami sesak ,RR=25x/menit, batuk tidak efektif
 
 
 
b. Pola makan-minum
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring dengan menu
nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi. Sebelum sakit pasien minum 8
gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat,papaya dll.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan makan 3xsehari dengan porsi yang disediakan dirumah
dengan menu menu nasi, daging/ikan, dan sayuran bervariasi,Pasien
minum 8 gelas/hari dan di tambah jus bervariasi seperti: jus tomat, papaya
dll.
 
c. Pola eliminasi
1) BAB
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1x/hari dengan konsistensi
lembek,warna kuning bau khas feces.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan belum BAB sejak 3 hari yang lalu .
 
2) BAK
- Sebelum Sakit
Pasien biasanya BAK± 4-5 kali/hari dengan warna putih kekuningan
dengan bau khas urine.
- Saat Pengkajian
Pasien mengatakan BAK ±4-5kali/hari dengan warna putih kekuningan
dengan bau khas urine.
 
d. Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan bekerja ditempat pemotonang kayu ,yang buka dari
pagi- sore hari.
 
 
- Saat Pengkajian
Pasien mengeluh tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan hanya bisa
berbaring di tempat tidur.
Kemampuan Pasien 0 1234
Mobilitas di tempat   √      
tidur
Berpindah √       
ROM dan Ambulasi √       

Keterangan:
0 = Mandiri
1= Alat Bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
e. Pola istirahat dan  tidur
1) Posisi Tidur
- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur dengan posisi terlentang.
- Saat Pengkajian: Pasien hanya mampu tidur terlentang dan tidak mampu untuk
miring kanan dan kiri .
2) Lamanya Tidur
- Sebelum Sakit: Pasien terbiasa tidur ± 8 jam/hari dan pagi harinya terlihat segar.
- Saat Pengkajian: Pasien mengatakan pada saat sakit dapat tidur 6- 8 jam/hari, tetapi
pasien tidak bisa tidur dengan nyaman. Karena merasakan sesak .
3) Gangguan tidur 
- Sebelum sakit: pasien tidak memiliki sakit gangguan tidur.
- Saat pengkajian: pasien mengatakan tidak bisa tidur bila sesak timbul
f. Pola rasa nyaman
Sebelum sakit : Pasien merasakan nyeri pada dada dengan skala 2 dari skala
(1-10)
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada dada dengan skala 4 dari
skala (1-10)
 
g. Pola aman
Sebelum sakit pasien merasa aman berada didekat keluarga, selama sakit
pasien dijaga dan ditunggu oleh anak dan istrinya.
 
h. Pola kebersihan diri
Kemampuan 0 1234
pasien
Mandi √       
Toileting √       
 
 
 
 
 
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan alat bantu
4 = Tergantung total
 
i. Pola komunikasi
Sebelum sakit pola komunikasi pasien dengan orang lain cukup baik,pasien
mengatakan ia aktif dalam kegiatan adat seperti banjar,komunikasi dengan
 tenaga sekitar juga baik, saat sakit pola komunikasi pasien dengan keluarga
baik.
 
j. Pola spiritual
Pasien dan keluarga beragama hindu, saat pengkajian pasien hanya berdoa
ditempat tidur.
 
 
 
k. Pola produktivitas
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, dari tahun 2010-2015 (5th)
saat sakit pasien berhenti bekerja.
 
l. Pola rekreasi
Sebelum sakit pasien sering menghabiskan waktu senggangnya dengan
menghabiskan waktu dirumah, saat sakit pasien hanya menghabiskan waktu
di tempat tidur dan pasien lebih banyak tidur.
 
m. Pola pengetahuan prestasi
Sebelum sakit pasien dapat mengetahui penyakitnya (penyakit yang diderita
saat ini). Tetapi keluarga pasien tidak mengetahui bagaimana cara merawat
dan menangani pasien pada saat sesaknya kambuh di rumah.
 
n. Pola pengaturan suhu tubuh
Sebelum sakit dan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami
peningkatan suhu             tubuh .
 
o. Pola sosialisasi 
   Pasein mengatakan hubungan dengan keluarga cukup baik komusikasi tidak
lancar     hubungan pasien dengan perawat ,dokter , maupun pasien lainnya
baik dan pasien kurang kooperatif saat ditanya.
D.  Pemeriksaan fisik Kliem K.P
1) Keadaan Umum
a) Bentuk tubuh : Tegak
b) Bangun tubuh: Sedang
 c) Kesadaran: CM
d) TB dan BB: 157 cm dan 52 kg
2) Gejala Kardinal
a) Suhu: 37 C
b) Nadi: 84x/mnt
c) Tensi: 110/70 mmHg
d) Respirasi: 10x/mnt
3) Keadaan Fisik
a) Kepala
Nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada, kulit kepala tidak ada dan
rambut bersih, distribusi rambut merata, benjolan tidak ada, warna
rambut hitam.
b) Mata
Mata simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih, pengeliatan
baik, nyeri tekan tidak ada.
c) Hidung
Bentuk simetris, penciuman terganggu, ada sekret, nyeri tekan tidak
ada, pembesaran kelenjar tidak ada, terlihat nafas cuping hidung
d) Mulut
Mukosa mulut lembab, stomatitis tidak , gigi bersih, lidah agak
kotor , pembesaran tongsil ada
 
e) Telinga
Pendengaran jelas, keadaan bersih, nyeri tekan tidak ada.
f) Leher
Pembesaran kelenjar tidak ada, bendungan kelenjar vena jugularis tidak
ada.
g) Thorax
a) Inspeksi
-Bentuk: simetris
- Gerakan dada: terbata
-Payudara: normal
 b) Palpasi
-Pengembangan dada : normal simetris
- Vibrasi tacrile premitus : normal simetris
c) Perkusi
- Suara paru: sonor
d) Auskultasi
- Suara paru: wheezing, ronchi
- Suara jantung: galoop
 
 
h) Abdomen
Distensi perut tidak ada, asites tidak ada, bising usus 6x/mnt, nyeri
tekan tidak ada, benjolan tidak ada.
i) Ekstremitas
Atas: Pergerakan baik oedema tidak ada
Bawah: Pergerakan baik oedema tidak ada
j) Genitalia dan Anus
Tidak di observasi dan keluarga pasien mengatakan tidak ada gangguan.
 
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan sputum pada penderita asma akan didapati :
- Kristal-kristal charcot leyden yang merupakan degranulasi dari kristaleosinopil.
- Spiral curshmann, yakni yang merupakan cast cell (sel cetakan) dari cabang bronkus
- Creole yang merupakan fragmen dari epitel bronkus.
-  Netrofil dan eosinopil yang terdapat pada sputum, umumnya bersifatmukoid
dengan viskositas yang tinggi dan kadang terdapat mucus plug.
(Medicafarma,2008)
 
 
Pemeriksaan darah
- Analisa gas darah pada umumnya normal akan tetapi dapat pulaterjadi hipoksemia,
hiperkapnia, atau asidosis.
- Kadang pada darah terdapat peningkatan dari SGOT dan LDH.Hiponatremia dan
kadar leukosit kadang-kadang di atas 15.000/mm3dimana menandakan terdapatnya
suatu infeksi.
- Pada pemeriksaan faktor-faktor alergi terjadi peningkatan dari Ig E pada waktu
serangan dan menurun pada waktu bebas dari serangan.(Medicafarma,2008)
Pemeriksaan Radiologi
Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal.  Pada waktu serangan
menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru yakni radiolusen yang
bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma yang menurun.
Akan tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan yang didapat sebagai
berikut :
- Bila disertai dengan bronkitis, maka bercak-bercak di hilus akan bertambah.
- Bila terdapat komplikasi empisema (COPD), maka gambaran radiolusenakan
semakin bertambah.
- Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate pada paru.