FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE

A. Pengkajian
1. Identitas umum
Nama klien : Tn. A
Jenis kelamin : Pria
Umur : 51. Tahun
Agama : Islam.
Suku bangsa : Padang/Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wirausaha
Diagnosa medis : …………….
Tgl pengkajian :
Keluhan utama : Hipertensi

2. Komposisi keluarga yang tinggal serumah

No Nama Jns kelamin Umur Hub keluarga Pendidikan Pekerjaan
1 Tn.A Pria 55 Ayah Sarjana Wirausaha
2 Ny . E Perempuan 51 Ibu Diploma Wirausaha
3 Tn.F Pria 17 Adik SMK Pelajar

3. Status kesehatan keluarga yang tinggal serumah

No Nama BB TB (cm) Status Status kesehatan Riwayat
(kg) imunisasi saat ini penyakit/alergi
1 Tn.A 70kg 170cm Hipertensi
2 Ny. E 45kg 145cm Kepala pusing Maag
3 Tn.f 50kg 160cm Batuk

4. Genogram
perempuan klien

Laki-laki x meninggal
X
----------- tinggal serumah
5. Data pengkajian Klien
1) Dimensi Biologis dan fisiologis:
 suku bangsa : Padang, Indonesia
 kesadaran : Compos Mentis
 tanda vital :
 penyakit keturunan:-
 penyakit yang diderita sebelumnya

Pengkajian fisik klien:

 Sistem pernafasan
A.Bentuk dada : Simetris
B.pola napas : reguler
C. Bunyi napas : vesikuler
D.Pergerakan dada : intercostal
E. Alat bantu napas : tidak menggunakan alat bantu nafas
  Sistem pencernaan
A.mulut dan tenggorokan
-Mulut :lembab dan tidak ada stomatis
- Lidah tidak kotor
- Tenggorokan tidak ada nyeri telan
- Abdomen : tidak ada benjolan
- Pembesaran hepar : tidak ada pembesaran

B.Usus
-Tidak ada masalah di konstipasi

 Sistem kardiovaskular
A. Nadi : 100x/menit
B. Tekanan darah : 200/150 mmHg
C. Bunyi jantung : normal
D. Pembesaran jantung : tidak ada
E. Nyeri dada : tidak ada
F. Clubbing finger : tidak ada
 Sistem persyarafan
A. Tingkat kesadaran: compos mentis
B. Reflek : normal
 Sistem musculoskeletal
 Sistem integument
A.Warna Kulit : Normal dan tidak ada warna lebih
B. Akral : Hangat
C. Tugor : Elastik dan kembali <2detik.
 Sistem endokrin
A.Faktor Alergi : Klien tidak ada alergi dengan makan dan minuman
 Sistem perkemihan dan pengeluaran
A.Masalah kandung kemih : tidak ada
B.produksi urine : 1000cc/hari
 Sistem penginderaan
A.mata
- bentuk : normal
- pupil : isokor
- reflek cahaya: positif
-gerak bola mata : normal

C. Hidung
-bentuk : normal
-gangguan penciuman: tidak ada

D. Telinga
-bentuk : normal dan simetris
-gangguan pendengaran: tidak ada

E. Lidah
-perasa: normal

 Sistem reproduksi

Tambahkan pengkajian yang dianggap perlu

2) Hasil pemeriksaan penunjang

3) Dimensi Psikologis: status emosional, strategi koping, penyesuaian diri, kecemasan, konsep diri,
harga diri, peran, riwayat sakit mental, stressor, dan lain-lain
 4) Dimensi fisik
a. Lingkungan dalam rumah
b. Lingkungan luar rumah: sanitasi lingkungan, keamanan lingkungan

5) Dimensi Sosial budaya: pendapatan, hubungan sosial/interaksi sosial, system dalam keluarga,
bahasa yang digunakan, hubungan dengan anggota rumah dan tetangga, dan lain-lain

6) Dimensi Perilaku: pola diet, perilaku kesehatan, perilaku aktifitas dan istirahat, perilaku
seksualitas ……(spiritual)

7) Dimensi sistem kesehatan: pelayanan kesehatan, hambatan memanfaatkan fasilitas kesehatan dan
lain-lain

B. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: - klien mengatakan suka Kurang pengetahuan Kurang terpaparnya
Makan yang meningkatkan tensi informasi
-klien mengatakan tidak ada
keluarganya mengalami
hipertensi

DO:

2 DS:

DO:

C. Diagnosa Keperawatan (urutkan sesuai prioritas masalah)

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Penanggungjawab/pelaksana

Tujuan jangka panjang:
Tujuan janga pendek:
Kriteria hasil:
Kunjungan 1 Supervisor: dosen pembimbing
PJ kasus: nama mahasiswa
Kunjungan 2 Pelaksana/petugas: nama anggota
. kelompok
. Klien/kelg ……

Atau
No. Dx/tgl/jam Tujuan & Intervensi Implementasi Evaluasi Nama jelas &
kriteria hasil ttd
Dx 1 Supervisor: ….
……/…. PJ. Kasus …….
Pelaksana…..
Klien/kelg……
Dst
E. Implementasi

Tgl / jam / Nama & ttd Nama & ttd Ttd supervisor
Implementasi
no. Dx perawat keluarga/klien
Kunjungan 1
1. ……………..
H/ …………..
2. ………………
H/ …………..
3. dst
 F. Evaluasi

No Diagnosa Evaluasi Ttd, tgl, nama

1 ………………………. S:
O:
A:
P:
2 ………………………. S:
O:
A:
dst P:

RENCANA TINDAK LANJUT (RTL)

N Dx Keperawatan Masalah KDM yg Pemecahan Cara Penanggungjawab/

o belum teratasi masalah/solusi Pelaksanaan pelaksana