LAPORAN PENDAHULUAN

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF)

NAMA : GESTI MEDIANA

NIM : 190324033
 D3 KEPERAWATAN TINGKAT III

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

1. Definisi

Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) atau yang disebut juga gagal jantung dekompensasi
adalah suatu kondisi perburukan dengan latar belakang gagal jantung kronik, yang dapat terjadi
secara akut, subakut maupun indolen dengan gejala yang memburuk secara bertahap dalam
beberapa hari atau minggu, fraksi ejeksi bisa normal atau menurun, namum curah jantung umumnya
normal atau tekanan darah dalam batas normal. ( Yuniadi,Y, 2017)

Pasien gagal jantung mengeluhkan berbagai jenis gejala, salah satunya yang tersering adalah sesak
nafas (dyspnea) yang semakin berat dan biasanya tidak hanya dikaitkan dengan peningkatan
tekanan pengisian jantung, tetapi juga mempresentasikan keterbatasan curah jantung. Pasien tidur
dengan kepala yang dielevasi untuk mengurangi dyspnea yang muncul secara spesifik dalam
keadaan terlentang, terlebih lagi dyspnea yang muncul dalam keadaan telentang pada sisi kiri
(trepopnea), paroxysmal nocturnal dyspnea adalah salah satu indicator yang paling dapat dipercaya
dari gagal jantung (Yuniadi,Y, 2017).

2. Etiologi

Factor-faktor penyebab dekompensasi akut pada pasien gagal jantung kronik (Yuniadi,Y, 2017)
adalah:

a. Diet yang tidak teratur

b. Putus obat atau reduksi dosis yang tidak tepat untuk terapi gagal jantung

c. Iskemia miokard/infark.

d. Aritmia (takikardia atau bradikardia)

e. Infeksi

f. Inisiasi terapi yang akan memperburuk gejala-gejala dari gagal

jantung
g. Konsumsi alcohol

h. Kehamilan

i. Hipertensi yang semakin parah

j. Insufisiensi valvular

3. Pathofisiologi

Kelainan fungsi otot jantung disebabkan oleh aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit otot degeneratif atau inflamasi. Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi
miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark Miokardium biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Hipertensi sistemik/ pulmonal (peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja
jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut
(hipertrofi miokard) dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung. Hipertrofi otot jantung menyebabkan jantung tidak dapat berfungsi
secara normal, dan akhirnya terjadi gagal jantung.

Gagal jantung dapat dimulai dari sisi kiri atau kanan jantung. Sebagai contoh, hipertensi
sitemik yang kronis akan menyebabkan ventrikel kiri mengalami hipertrofi dan melemah.
Hipertensi paru yang berlangsung lama akan menyebabkan ventrikel kanan mengalami hipertofi
dan melemah. Letak suatu infark miokardium akan menentukan sisi jantung yang pertama kali
terkena setelah terjadi serangan jantung.

Ventrikel kiri yang melemah akan menyebabkan darah kembali ke atrium, lalu ke sirkulasi
paru, ventrikel kanan dan atrium kanan, maka jelaslah bahwa gagal jantung kiri akhirnya akan
menyebabkan gagal jantung kanan. Pada kenyataanya, penyebab utama gagal jantung kanan
adalah gagal jantung kiri. Karena tidak dipompa secara optimum keluar dari sisi kanan jantung,
maka darah mulai terkumpul di sistem vena perifer. Hasil akhirnya adalah semakin berkurangnya
volume darah dalam sirkulasi dan menurunnya tekanan darah serta perburukan siklus gagal
jantung.

4. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda umum gagal jantung dekompensasi :

a. Dispnea ( saat aktivitas, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea, atau saat

istirahat) yang ditandai adanya ronci dan efusi paru.

b. Takipnea

c. Batuk
d. Berkurangnya kapasitas aktivitas fisik

e. Nokturia

f. Peningkatan /penurunan berat badan

g. Odema ( ektremitas, skrotum atau daerah lainnya)

h. Penurunan nafsu makan atau rasa kenyang yang cepat

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan kasus gagal jantung kongestif di
antaranya sebagai berikut :

a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler, penyimpangan

aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.

b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan untuk

menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi sebelummnya.

c. Ekokardiografi

1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi volume balik dan kelainan regional, model
M paling sering dipakai dan ditanyakan bersama EKG)

2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)

6. Pathway
 PENGKAJIAN PRAKTIK KMB

PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Nama Mhs : GESTI MEDIANA

NIM : 190324033

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 05-1-2022
Tanggal MasuK : 20-12-2021
Ruang/Kelas : Anggrek 2
Nomor Register : 02020358
Diagnosa Medis : Acute decompensated heart failure (ADHF)

1. Identitas Klien
Nama Klien : TN .S
Jenis kelamin : laki laki
Usia : 66 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : bekasi
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : Pribadi
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga dan Klien

2. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Klien datang ke rumah sakit diantar oleh Keluarganya dengan keluhan Sesak nafas,
Pusing dan Lemas. Setelah dilakukan pengkajian oleh Perawat didapatkan. Hasil:

- KU : Sedang
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 120X/Menit
- Suhu : 36,5°c
- RR : 28X/Menit
- GCS :E:4 M:5 V:6
 - Kesadaran : Compos Mentis

3. Riwayat Keperawatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : Sesak nafas, Pusing dan Lemas
2) Kronologis keluhan
a) Faktor pencetus : Sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( √ ) Bertahap
c) Lamanya : 2 Minggu
d) Upaya mengatasi : Datang ke toko obat terdekat/apotek
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat Penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan) : Tidak ada
2) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) : Tidak ada
3) Riwayat pemakaian obat :Inhaler
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien
-

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko :
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit yang berhubungan dengan penyakit
pasien saat ini.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
1) Adakah orang terdekat dengan klien : istri Klien
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : Relefan dengan apa yang
ditanyakan.
b) Pembuatan Keputusan : Klien dengan
persetujuan keluarga.
c)Kegiatan Kemasyarakatan : Tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Keluarga pasien merasa
cemas dengan penyakit yang di alami pasien.
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Tidak ada
5) Mekanisme Koping terhadap stress :
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( √ ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin segera sembuh dari penyakitnya dan
pulang kerumah
b) Harapan setelah menjalani perawatan : bisa Kembali beraktivitas seperti
biasa.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Lemas, aktifkan terganggu
dan kadang kala merasa cemas.
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan : Klien mengatakan beribadah
diatas kasur
8) Kondisi Lingkungan Rumah
 (Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) : Pasien
mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan disekitar rumahnya.

9) Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / sebelum di Di Rumah sakit
RS
1. Pola Nutrisi 1. Pola Nutrisi 1.Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : X/Hari a. 3X/Hari a. 3X/Hari
b. Nafsu makan: Baik/Tidak b. Baik b. Baik
Alasan :
c. Porsi makanan yang dihabiskan c. Habis c. Habis
d. Makanan yang tidak disukai
e. Makanan yang membuat alergi d. Timun d. Timun
f. Makanan pantangan e. Tidak ada e. Tidak ada
g. Makanan diet
h. Penggunaan obat-obatan f. Tidak ada f. Tidak ada
sebelum makan g. Tidak ada g. Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, h. Tidak ada h. Tidak ada
dll)
i. Tidak ada i. Tidak ada
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k:
1) Frekuensi : X/Hari 2. Pola Eliminasi 2. Pola Eliminasi
2) Warna : a. B.a.k : a.B.a.k :
3) Keluhan : 1) 5X/Hari 1) 3X/Hari
4) Penggunaan alat bantu 2) Kuning 2) Kuning
(kateter, dll) 3) Tidak ada 3) Tidak ada
4) Tidak ada 4) Tidak ada
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / sebelum di Di Rumah sakit
RS

b. B.a.b : b. B.a.b : b.B.a.b:

1) Frekuensi : X/Hari 1) 1X/Hari 1) 1X/Hari
2) Waktu : 2) Malam 2) Malam
(Pagi/Siang/Malam/Tidak
tentu)
3) Warna : 3) Kuning Kecoklatan 3) Kuning Kecoklatan
4) Kosistensi : 4) Lunak 4) Lunak
5) Keluhan : 5) Tidak ada 5) Tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : 6) Tidak ada 6) Tidak ada

3. Pola Personal Hygiene 3. Pola Personal Hygiene 3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi a. Mandi a. Mandi
1) Frekuensi : X/Hari 1) 2X/Hari 1) 0-1X/Hari
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam 2) Pagi dan Malam 2) Pagi
b. Oral Hygiene b. Oral Hygiene b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : X/Hari 1) 2X/Hari 1) 1X/Hari
2) Waktu : Pagi/Siang/Setelah 2) Pagi dan Malam 2) Malam
makan
c. Cuci rambut c. c.
1) Frekuensi : X/Minggu 1) 10X/Minggu 1) 1-2X/Minggu
4. Pola Istirahat dan Tidur 4. Pola Istirahat dan Tidur 4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : Jam/Hari a. 2 Jam/Hari a. 1-2 Jam/Hari
b. Lama tidur malam : Jam/Hari b. 6 Jam/Hari b. 7 Jam/Hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : c. Tidak ada c. Tidak ada

5. Pola Aktivitas dan latihan. 5. Pola Aktifitas dan latihan 5. Pola Aktifitas dan latihan
a. Waktu bekerja : a. tidak ada a. tidak ada
Pagi/Siang/Malam b. tidak ada
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) b. Ya
Tidak c. tidak ada
c. Jenis olah raga : c. Senam d. tidak ada
d. Frekuensi olahraga : X/Minggu d. 1X/Minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas e. tidak ada
(Pergerakantubuh/Mandi/ e. Mudah lelah saat
Mengenakan pakaian/ Sesak beraktivitas
setelah beraktifitas dll)

6. Kebiasaan yang
Mempengaruhi tidak ada tidak ada
Kesehatan tidak ada tidak ada
a. Merokok : Ya/Tidak tidak ada tidak ada
1) Frekuensi : tidak ada tidak ada
2) Jumlah : tidak ada tidak ada
3) Lama Pemakaian : Tidak ada tidak ada
b. Minuman Keras : tidak ada tidak ada
Ya/Tidak tidak ada tidaka ada
1) Frekuensi : tidak ada tidak ada
2) Jumlah :
3) Lama Pemakaian :

4. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 70 Kg (Sebelum Sakit : 75 Kg)
2) Tinggi Badan : 170 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (√) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..
b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : ( √ ) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : ( √ ) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : ( √ ) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( √ ) Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : ( √ ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( √ ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : Normal
11) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
 13) Reaksi terhadap cahaya : ( + )

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : ( √ ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : ........................................
3) Kondisi telinga tengah: ( √ ) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : ( √ ) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : ( √ ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : ( √ ) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara :(√) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih
( ) Ada sumbatan :……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (√) Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Frekuensi : 28X/Menit
5) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : (Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ( √ ) Dangkal
8) Batuk : ( √ ) Tidak ( ) Ya …….(Produktif/Tidak
9) Sputum : ( √ ) Tidak ( ) Ya ..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
12) Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan, dada simetris kiri dan kanan
13) Perkusi dada : Suara Lup-dup
14) Suara nafas : ( √ ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( √ ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( √ ) Ya, Nonrebreating Oxygen

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 110X/Menit : Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( √ ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 140 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
d) Temperatur kulit ( √ ) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 4-5 Detik
g) Edema : ( ) Ya,………. ( √ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
 2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 110X/Menit
b) Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c)Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa berat
3) Skala nyeri :

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak ( √ ) Ya
2) Perdarahan : ( √ ) Tidak ( ) Ya, …..
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Vertigo
2) Tingkat kesadaran : ( √ ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) : E : 4 M:5 V:6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………..
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/ kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan/kiri/atas/bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : ( √ ) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : ( √ ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries ( √ ) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( √ ) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya ( √ ) Tidak
5) Salifa : ( √ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : ( √ ) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : -X/Hari
d) Jumlah :-
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( √ ) Tidak
8) Skala Nyeri :-
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
 ( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
10) Bising usus : 10x/Menit
11) Diare : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..X/Hari.
b) Warna faeces : ( √ ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( √ ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : …………..X/Hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( √ ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( √ ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( √ ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka : -

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake : 1500 ml : Output : 1000 ml
Perubahan pola kemih : ( √ ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : ( √ ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Skala nyeri :-

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( √ ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( √ ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi …………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Sedikit kebiruan
Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak, …….
 m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang : ( ) Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( √ ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot : ... ... ... ... ... ... ... ...

... ... ... ... ... ... ... ...

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

ADHF adalah penyakit gagal jantung akut yang gagal memompakan darah serta mencukupi
kebutuhan dalam tubuh, tidak dapat mempertahankan sirkulasi yang adekuat dan serangan
secara cepat seperti gejala sesak nafas selama istirahat dan beraktifitas, kelelahan dan terdapat
pembengkakan pada kedua tungkai.

5. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )

- Hemoglobin : 9,5 g/dl

- Hematokrit : 55
- Eritrosit : 5,26
- Trombosit : 136
- Leukosit : 8,6

6. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet)

- O2 NRM 5 L
- Pemberian Cairan Infus Asering 500 ml 20 TPM
- Ketorolac rute IV
- Ranitidine rute IV
- Ondansetron rute IV

7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

- klien mengatakan Sesak nafas sejak - klien tampak sesak

2 Minggu lalu - klien tampak bernafas dengan cepat

- klien mengatakan Pusing kepala - klien terlihat sering meletakkan

- klien mengatakan Lemas saat tangannya di kepala dan terlihat

melakukan aktivitas memejamkan matanya

- klen terlihat lemas

- TTV

- KU : Sedang

- TD : 140/80 mmHg

- Nadi : 110X/Menit

- Suhu : 36,5°c

- RR : 28X/Menit

- GCS : E : 4 M : 5 V : 6

- Kesadaran : Compos Mentis

- Terpasang NRM

-Hemoglobin:9,5g/dl
 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. • DS Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya nafas

- klien mengatakan

sesak nafas sejak 2

minggu lalu

- klien mengatakan

lemas saat melakukan

aktivitas

• DO

- klien nampak sesak

- klien nampak bernafas

dengan cepat

- TD : 140/80 mmhg

- Nadi : 110x/Menit

- RR : 28x/Menit

- GCS : E : 4 M : 5 V : 6

- Terpasang NRM

2. • DS Penurunan curah jantung Perubahan frekuensi

jantung
- klien mengatakan sesak

nafas sejak 2 minggu lalu

- klien mengatakan lemas

saat melakukan aktivitas

• DO

- klien tampak sesak

- klien tampak bernafas

dengan cepat

- TD : 140/80 mmhg
 - Nadi : 110x/Menit

- RR : 28x/Menit

- GCS : E : 4 M : 5 V : 6

- Terpasang NRM

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas

1. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan 05-01-2022 - gesti mediana

upaya nafas

2. Penurunan curah jantung b.d Perubahan 05-01-2021 - geti mediana

frekuensi jantung
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Paraf
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria &Na
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Hasil ma
(PES)
jelas
05-01- 1. Pola nafas Setelah di lakukan • Observasi gesti
2021 media
tidak efektif tindakan - Monitor frekuensi, irama, na
b.d keperawatan kedalaman, dan upaya
Hambatan 2x24 jam, maka napas
- Monitor pola napas
upaya nafas pola nafas

membaik. (seperti bradipnea,

1.Pasien takipnea, hiperventilasi,

tidak lagi
Kussmaul, Cheyne-Stokes,
mengeluh
sesak Biot, Ataksik)
nafas
1. Ritme - Monitor adanya produksi
pernafasan
kembali sputum
normal
- Monitor adanya sumbatan
2. Pasien
tidak lagi jalan napas
membutuh
kan alat - Auskultasi bunyi napas
bantu
- Monitor saturasi oksigen
pernafasan

• Terapeutik

- Atur interval waktu

pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

- Dokumentasikan hasil
 pemantauan

• Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

- Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

05-01- 2. Penurunan Setelah di lakukan • observasi GEST
2021 I
curah tindakan - identifikasi tanda/gejala MED
primer penurunan curah IANA
jantung keperawatan jantung
b.d 2x24 jam, maka - identifikasi tanda /gejala
Perubahan frekuensi jantung sekunder penurunan curah
jantung
frekuensi pasien normal.
- monitor tekanan darah
jantung (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
1.irama jantung
pasien normal - monitor intake dan output
cairan
2. pasien tidak lagi
sesak - monitor saturasi oksigen

3. ritme nafas - monitor aritmia (kelainan

pasien kembali irama dan frekwensi)
normal
- monitor nilai laboratorium
jantung (mis. elektrolit)

• terapeutik

- posisikan pasien semi-fowler

atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman

- fasilitasi pasien dan keluarga

untuk modifikasi hidup sehat

- berikan oksigen untuk

memepertahankan saturasi
 oksigen >94%

• edukasi

anjurkan beraktivitas fisik

sesuai toleransi

D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
05-01-- D.00 • observasi GESTI
2021 05 MEDIANA
- monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya

napas

- monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea hiperventilasi,

kussmaul, cheyne-stokes, biot, ataksik)

- monitor adanya produksi sputum

- monitor adanya sumbatan jalan napas

- auskultasi bunyi napas

- monitor saturasi oksigen

• terapeutik

- atur interval waktu pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien

- dokumentasikan hasil pemantauan

• edukasi

- jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- informasikan hasil pemantauan, jika perlu

05-01- D.00 • observasi GESTI
2022 08 MEDIANA
- identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung

- identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung

- monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika

perlu)

- monitor intake dan output cairan

- monitor saturasi oksigen

- monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)

- monitor nilai laboratorium jantung (mis. elektrolit)

• terapeutik

- posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah

atau posisi nyaman

- fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup sehat

- berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi oksigen >94%

• edukasi
 anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi

E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1. 06-01-2022 S GESTI
MEDIANA
- klien mmengatakan masih sesak nafas

- klien mengatakan masih lemas

- klien tampak sesak

- klien tampak bernafas dengan cepat

-TTV :

TD : 130/70 mmhg

N :105x/menit

RR : 28x/menit

GCS : :E:4 M:5 V:6

-terpasang NRM

A:

masalah belum teratasi

P:

intervensi dilanjutkan

2. 06-01-2022 S: GESTI
MEDIANA
-klien mengatakan masih sesak nafas

-klien mengatakan masih lemas

O:

-klien tampak sesak

-klien tampak bernafas dengan cepat

-TD :130/70mmhg

-N :105x/menit

-RR :28x/menit

GCS : E :4 M :5 V :6

-terpasang NRM

A:
masalh belum teratasi

P:

intervensI dilanjutkan