BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan visi Rumah Sakit Daerah Syekh Yusuf Kabupaten Gowa
yaitu “Terwujudnya Rumah Sakit yang berkualitas dan berdaya saing”, untuk itu
RSUD Syekh Yusuf melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini
dilakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan
RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Mutu pelayanan rumah sakit adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan rumah sakit, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan
pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta
dipihak lain tata cara penyelenggaraannya tetap sesuai dengan standar dan
kode etik profesi yang telah ditetapkan.
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit adalah
pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dan pemilihan indikator, kriteria serta
standar yang akan digunakan untuk mengukur mutu pelayanan tersebut.
Indikator adalah ukuran atau cara mengukur suatu variabel sehingga
menunjukkan suatu indikasi untuk bisa melihat perubahan secara periodik.
Indikator mutu dan keselamatan pasien yang ada di RS RSUD Syekh
Yusuf Kabupaten Gowa adalah indikator mutu dan keselamatan pasien layanan
rumah sakit dan indikator kinerja unit kerja. Indikator kinerja unit kerja telah
tertuang dalam suatu kebijakan berupa Keputusan Direktur RSUD Syekh Yusuf
No: 1122.b/RSUD-SY/VII./2016. Tanggal 11 Juli 2016 Tentang Penetapan
Indikator Area Prioritas di RS RSUD Syekh Yusuf. Supaya indikator mutu dn
keselamatan pasien tersebut dapat digunakan sebagai informasi tentang
pemenuhan terhadap standar mutu dan keselamatan pasien maka dibuat
laporan hasil evaluasi

B. Maksud dan Tujuan

1. Tujuan Umum

1
 Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD
Syekh Yusuf Kab. Gowa pada Triwulan III tahun 2019.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa melalui
pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode Juli
sampai September tahun 2019 di tiap – tiap unit dan instalasi terkait.
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP – RS).
c. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit mengenai
pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan
pasien di RSUD Syekh Yusuf Kab. Gowa

2
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP
TRIWULAN III TAHUN 2019

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pemantauan indikator mutu dan
keselamatan pasien Triwulan III tahun 2019 yang dilaporkan adalah periode
bulan Juli sampai September 2019. Adapun indikator yang dipantau adalah
sebagai berikut :
1. Indikator Area Klinik

Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu

Asesmen Pasien IAK-1 Kelengkapan Pengkajian awal Perawat

rawat inap 1 x 24 jam

Pelayanan Laboratorium IAK-2 Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium ≤ 15

menit setelah hasil keluar

Pelayanan Radiologi IAK-3 Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto

untuk pasien rawat jalan ≤ 180 menit

Prosedur-prosedur IAK-4 Angka kejadian batal operasi di Ruang

Bedah Bedah

Penggunaan Antibiotik
dan Pengobatan lainnya IAK-5 Penulisan Resep Obat sesuai Formularium
serta Pelayanan Farmasi

Kesalahan Medikasi dan IAK-6 Kesalahan dispensing obat oleh farmasi

KNC

Anestesi dan IAK-7 Kejadian Reaksi Anestesi

Penggunaan Sedasi

Penggunaan Darah dan IAK-8 Angka Efektif Penggunaan Darah

Produk Darah

3
Ketersediaan, Isi dan IAK-9 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
Penggunaan Catatan jam sejak setelah selesai pelayanan rawat
Medik inap

Pencegahan dan Kontrol IAK-10 Angka Kejadian Flebitis

Infeksi, Surveilans dan
Pelaporan

2. Indikator Area Manajemen

Indikator Kode Indikator Penilaian Mutu

Pengadaan Rutin Peralatan IAM-1 Ketersediaan Obat Esensial Untuk Memenuhi

Kesehatan dan Obat untuk Kebutuhan Pasien
Memenuhi Kebutuhan
Pasien

Pelaporan yang diwajibkan IAM-2 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan

oleh Peraturan Perundang- Ke Kemenkes RI, Dinkes ≤ tanggal 15
Undangan

Manajemen Risiko IAM-3 Kegiatan Failure Mode and Effect Analysis

(FMEA) dilaksanakan dan ditindaklanjuti

Manajemen Utilisasi IAM-4 Pemanfaatan alat USG untuk USG Abdomen

dalam Proses penegakan diagnosis pasien yang
dilaksanakan di Unit Radiologi

Harapan dan Kepuasan Kepuasan Pelanggan (Pasien dan Keluarga)

Pasien dan Keluarga IAM-5

Harapan dan Kepuasan IAM-6 Kepuasan Pegawai

Staf

Demografi Pasien dan IAM-7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah

Diagnostik Klinik berdasarkan alamat tempat tinggal

Manajemen Keuangan IAM-8 Kecepatan waktu pemberian informasi tentang

tagihan pasien rawat inap ≤ 2 jam

Pencegahan dan
IAM-9 Peralatan Ukur Medis Terkalibrasi yang
Pengendalian dari Kejadian
yang Dapat Menimbulkan bersertifikat Layak pakai
Masalah bagi Keselamatan
Pasien, Keluarga Pasien
dan Staf

4
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indicator Kode Indicator Penilaian Mutu

Ketetapan identifikasi IASKP 1 Pemberian Identitas Pasien untuk Pasien Rawat

pasien dengan benar
Inap

Meningkatkan IASKP 2 Kepatuhan Notifikasi SBaR-CaBaK

komunikasi efektif

Keamanan obat – IASKP 3 Kepatuhan Pemberian Label pada Obat-obat

obatanyang perlu
High Alert
kewaspadaan tinggi

Kepastian tepat, tepat IASKP 4 Kepatuhan Pelaksanaan Prosedur Site Marking

prosedur, tepat pasien
operasi pada Pasien yang akan dioperasi

Pengurangan resiko IASKP 5 Kepatuhan Petugas Kesehatan Dalam Melakukan

infeksi terkait pelayanan
Hand Hygiene
kesehatan

Pengurangan risiko IASKP 6 Insiden Pasien Jatuh selama Perawatan Rawat

pasien jatuh
Inap

4. Indikator Library Measures

Indicator Kode Indicator Penilaian Mutu

ILM-1 I-AMI-1 Pemberian aspirin 24 Jam untuk pasien

dengan AMI

ILM-2 I-CAC-1 Pasien anak dengan asma yang

mendapatkan terapi relievers selama
perawatan di rumah sakit.

ILM-3 I-STK-2 Pasien dengan stroke iskemik diresepkan

antitrombolitik pada saat pulang/keluar rumah
sakit

ILM-4 I-NSC-2 Pasien yang menderita ulkus decubitus akibat

infeksi nosokomial selama perawatan

ILM-5 I-PC-1 Pasien dengan partus pervaginam elektif atau

section caesaria elektif pada usia kehamilan

5
 ≥37 minggu dan ≤39 minggu

B. Cara Melakukan Kegiatan

1. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan dimasing-
masing unit.
2. Melakukan validasi data pemantauan indikator mutu klinik.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu dimasing-
masing unit.
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu oleh masing –
masing bagian /unit ke Komite PMKP setiap bulan
5. Menyusun laporan hasil pemantauan, analisis dan tindak lanjut indikator mutu
setiap triwulan dan dilaporkan ke Direktur rumah sakit.

C. Jadwal Kegiatan
1. Melakukan pelaporan hasil pemantauan indikator mutu oleh masing – masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan, menyusun program perbaikan mutu
dengan teknik PDSA (Plan, Do, Study, Action) oleh Penanggungjawab
Pengumpul Data indikator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat
triwulan.
2. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
bersinambungan.
3. Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indikator mutu
(dilaksanakan setiap bulan).
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu dan validasi data
mutu setiap tiga bulan.
5. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan.

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan harian dilakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian
dilakukan rekapitulasi dan analisa oleh Penanggungjawab Pengumpul Data.
Hasil analisis tersebut kemudian dilaporkan ke Komite PMKP

6
 Data hasil pemantauan ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
Terintegrasi dan dikumpulkan di Komite PMKP dengan dilengkapi laporan tindak
lanjut program dengan teknik PDSA untuk indikator yang belum sesuai dengan
standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit
kerja dan ditembuskan ke PMKP setiap bulan selambat – lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan.

BAB III
HASIL KEGIATAN
A. Pemantauan Indikator Mutu dan Kesalamatan Pasien
1. Indikator di area klinik (Standar PMKP 3.1)

REALISASI TRIWULAN III

No STANDAR INDIKATOR TARGET KET
Jul Agust Sept

1 IAK-1 Kelengkapan
Pengkajian awal 60.9% 63.8% 66.9% 100% Belum
Perawat rawat inap 1 x tercapai
24 jam

2 IAK-2 Pelaporan hasil nilai

kritis laboratorium ≤ 15 71.8% 100% 98.4% 100% Belum
menit setelah hasil tercapai
keluar

3 IAK-3 Waktu tunggu hasil

pemeriksaan thorax foto Sudah
100% 100% 100%
untuk pasien rawat jalan 100% tercapai
≤ 180 menit

4 IAK-4 Angka kejadian batal Sudah

operasi di Ruang Bedah 0.61% 0.37% 0.35% <1% tercapai

5 IAK-5 Penulisan obat sesuai 100% Belum

formularium 99.96% 99.98% 99.96% tercapai

6 IAK-6 Kesalahan pemberian Belum

7
 obat 0.0% 0.0% 0.01% 0% tercapai

7 IAK-7 Kejadian Reaksi 0% 0% < 6% Sudah

Anestesi 0% tercapai

8 IAK-8 Angka Efektif Belum

Penggunaan Darah 48% 31% 37% >90% tercapai

9 IAK-9 Kelengkapan Pengisian Belum

Rekam Medik 24 jam 74% 73% 75% > 95% tercapai
sejak setelah selesai
pelayanan rawat inap

10 IAK-10 Sudah
Angka Kejadian Flebitis 0.38% 0.33% 0.10% < 2.20% tercapai

11 IAK-1 Penelitian Klinis 0 0 0 0 Belum

2. Indikator di Area Manajemen (Standar PMKP 3.2)

REALISASI TRIWULAN III

NO STANDAR INDIKATOR TARGET KET
Jul Agust Sept
1 IAM-1 Kekosongan obat 94.4% 95.0% 93.1% 100% Belum
esensial tercapai
2 IAM-2 Pelaporan kegiatan Belum
sesuai Undang - 50% 50% 50% 100% tercapai
Undang dan Peraturan
3 IAM-3 Kegiatan Failure Mode Sudah
and Effect Analysis 100% 100% 100% 100% tercapai
(FMEA) dilaksanakan
dan ditindaklanjuti.
4 IAM-4 Pemanfaatan alat USG
untuk USG Abdomen Sudah
dalam Proses penegakan 100% 100% 100% 100% tercapai
diagnosis pasien yang
dilaksanakan di Unit
Radiologi
5 IAM-5 Kepuasan Pelanggan 80.17 80% Sudah
(Pasien dan Keluarga) tercapai
6 IAM-6 Tingkat kepuasan Terlampir
pegawai
8
7 IAM-7 Identifikasi Pasien
100% 100% 100% 100% Sudah
Potensial Wabah
tercapai
berdasarkan alamat
tempat tinggal
8 IAM-8 Kecepatan waktu
100% 100% 100% 100% Sudah
pemberian informasi
tercapai
tentang tagihan pasien
rawat inap ≤ 2 jam
9 Peralatan Ukur Medis Belum
IAM-9 0% 0% 0% >80.0% terlaksa
Terkalibrasi yang
na
bersertifikat Layak
pakai

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

REALISASI TRIWULAN III
NO STANDAR INDIKATOR TARGET RTL
Jul Agust Sept

1 SKP 1 Pemberian Identitas Belum

100% 100% 99.8% 100% tercapai
Pasien untuk Pasien
Rawat Inap

2 SKP 2 Kepatuhan Notifikasi 98.2% 99.6% 100% Belum

99.2% tercapai
SBaR-CaBaK

Kepatuhan Pemberian Belum

3 SKP 3 98% 99% 100% 100% tercapai
Label pada Obat-obat
High Alert

Kepatuhan Pelaksanaan Sudah

4 SKP 4 100% 100% 100% 100% tercapai
Prosedur Site Marking
pada Pasien yang akan
dioperasi

Kepatuhan Petugas
5 SKP 5 60.4% 62.1% 62.5 Belum
Kesehatan Dalam 60%
tercapai
Melakukan Hand
Hygiene

9
6 SKP 6 Insiden Pasien Jatuh
0% 0% 0.08% 0.0% Belum
selama Perawatan
tercapai
Rawat Inap

4. Indikator JCI Library of Measures

REALISASI TRIWULAN III

NO STANDAR INDIKATOR TARGET KET
Jul Agust Sept

1 I-AMI-1 Pemberian aspirin 24 Jam

untuk pasien dengan AMI 100% 100% 100% 100%

2 Pasien anak dengan asma

I-CAC-1 yang mendapatkan terapi NIHIL NIHIL NIHIL 100%
relievers selama perawatan
di rumah sakit

3 Pasien dengan stroke

I-STK-2 iskemik diresepkan 100% 100% 100% 100%
antitrombolitik pada saat
pulang/keluar rumah sakit

4 Pasien yang menderita

I-NSC-2 ulkus decubitus akibat 0% 0% 0% 1%
infeksi nosokomial selama
perawatan

5 Pasien dengan partus

I-PC-1 pervaginam elektif atau
28.57%
section caesaria elektif 17.28% <20%
29.93%
pada usia kehamilan ≥37
minggu dan ≤39 minggu

BAB IV

ANALISIS INDIKATOR MUTU AREA PRIORITAS MONITORING

DAN EVALUASI, SERTA RAPAT KOORDINASI

1. Analisis Indikator Mutu Unit Kerja

Analisis yang dilakukan dalam upaya peningkatan mutu layanan

dilakukan disemua unit kerja, baik pada unit pelayanan medik, unit pelayanan

10
 penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen.
Data diperoleh secara sensus harian atau bulanan kemudian dikelompokkan
terlebih dahulu berdasarkan indikator dan sasaran yang telah ditetapkan,
kemudian data ditabulasi, dihitung, dan dibandingkan dengan standar yang
telah ditetapkan.

Apabila telah memenuhi standar maka hasil tersebut perlu

dipertahankan atau lebih ditingkatkan lagi, namun apabila ditemukan
adanya ketidaksesuaian antara apa yang terjadi dengan standar / pedoman
yang telah ditetapkan maka perlu dilakukan pengamatan secara cermat apa
penyebabnya sebagai bahan untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
pelayanan yang sama dibulan-bulan berikutnya.

a. Analisis kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-masing unit kerja

dan dibahas dalam rapat bulanan masing-masing unit kerja.

b. Analisis kegiatan juga dilakukan setiap 3 bulan sekali oleh Komite

Mutu dan Manajemen Risiko RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa untuk
ditindak lanjuti dalam rapat koordinasi dengan Direksi dan unit terkait.

2. Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Indikator Unit Kerja

Agar proses pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi indikator

mutu unit kerja ini bisa berjalan sebagaimana mestinya, maka proses
monitoring pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh masing-
masing unit kerja dan hasilnya juga dikirim setiap bulan sekali kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko RSUD Syekh Yusuf Kabupaten Gowa agar
dapat ditindak lanjuti

3. Rapat Koordinasi

Rapat koordinasi dilakukan setiap t r i w ulan. Rapat ini dilakukan bersama

Direksi dan setiap unit terkait untuk:

a. Menyampaikan pantauan hasil kinerja mutu layanan di RSUD Syekh Yusuf

Kabupaten Gowa

11
b. Bersama-sama mencari solusi pemecahan masalah mutu pelayanan
yang dihadapi, khususnya pada indikator yang nilainya belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan.

c. Merancang strategi untuk meningkatkan mutu pelayanan.

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

12
 Berdasarkan hasil analisis data periode Juli - September 2019 dapat
disimpulkan sebagai berikut :
1. Indikator Area Klinik dari 10 indikator yang disurvei masih terdapat 6
indikator yang belum memenuhi target.
2. Indikator Area Manajemen dari 9 indikator yg disurvei 3 indikator belum
terlaksana karena pengukurannya dilakukan per 6 bulan sekali
3. Indicator Area Keselamatan Pasien dari 6 indikator yang disurvei terdapat
5 diantaranya yg belum mencapai target.

B. Rekomendasi
Data indikator mutu akan divalidasi dan dapat dipublikasikan sesuai dengan
ketentuan publikasi data rumah sakit. Dalam kegiatan selanjutnya validasi
data diharapkan dapat dilakukan sesuai dengan rencana waktu dan jumlah
sampel yang ditentukan, sebab pada kegiatan ini masih diperlukan waktu
yang cukup untuk mengidentifikasi secara mendetail tentang isi rekam medis
sesuai dengan teknis indikator yang ditentukan. Diharapkan pada kesempatan
yang dapat dilakukan dengan jumlah tenaga yang memadai sehingga
kegiatan validasi data dapat tepat waktu.

Sungguminasa, Oktober 2019

Ketua Komite PMKP

Dr. UMMU SALAMAH, MARS

NIP. 19690916 200112v2 001

13