BERITA ACARA KESEPAKATAN

ANTARA
PT FARAMALAB INDOUTAMA
DAN
PT TRIEGOLD BOEMI RAHAYU
TENTANG
LAYANAN PEMERIKSAAN COVID-19
Nomor : 2722/BAK/FLIU/IX/2021
Nomor : ___________________

Pada hari ini, Rabu tanggal dua puluh sembilan bulan September tahun dua ribu dua puluh satu
(29/09/2021), di Jakarta telah dibuat dan ditandatangani suatu Berita Acara Kesepakatan (BAK)
oleh dan antara:

I. PT FARMALAB INDOUTAMA sebuah perusahaan yang dibentuk dan didirikan

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia yang berdomisili dan beralamat di Infinia
Park Blok B-86, Jl. Dr. Sahardjo No.45, Manggarai, Tebet, Jakarta Selatan 12850, dalam
hal ini diwakili oleh Arie Genipa Suhendi selaku Direktur, oleh karena itu secara sah dan
berwenang mewakili untuk dan atas nama PT Farmalab Indoutama, selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut “FARMALAB”.

II. PT TRIEGOLD BOEMI RAHAYU, sebuah perusahaan yang dibentuk dan didirikan
berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia yang berdomisili dan beralamat di Rukan
Kindo Square Blok A2, Jl. Duren Tiga Raya No. 101, Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan,
dalam hal ini diwakili oleh Rr. Rosiana, SE selaku Direktur Utama, oleh karena itu secara
sah dan berwenang mewakili untuk dan atas nama PT Triegold Boemi Rahayu, selanjutnya
dalam Perjanjian ini disebut “TRIEGOLD”.

Selanjutnya, FARMALAB dan TRIEGOLD secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK” dan secara
bersama-sama disebut "PARA PIHAK".

PARA PIHAK dengan ini menyepakati dan tunduk pada syarat dan ketentuan sebagai berikut:

1. PRINSIP KERJASAMA
1.1. BAK ini bertujuan untuk bekerja sama dengan mengoptimalkan pemanfaatan sumber
daya yang ada di FARMALAB dan TRIEGOLD, dalam rangka menyediakan pelayanan
kesehatan bagi masyarakat khususnya untuk kebutuhan pemeriksaan Covid-19;
1.2. Dalam pelaksanaannya, kerjasama dilaksanakan oleh Para Pihak berdasarkan pada
prinsip saling menghargai dan saling memberikan manfaat sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku; dan
1.3. Kerjasama didasarkan pada asas kepercayaan dan kepatutan dalam menyediakan
layanan Kesehatan yang memenuhi kode etik dan mutu standar yang ditentukan
menurut perundang-undangan yang berlaku.

2. KEDUDUKAN DAN RUANG LINGKUP

2.1. Farmalab merupakan perusahaan yang bergerak di bidang usaha penyediaan jasa
pengujian laboratorium dan pelayanan kesehatan manusia oleh paramedis;
2.2. Triegold merupakan perusahaan yang bergerak di bidang usaha penyediaan pelayanan
kesehatan manusia berupa Klinik;
2.3. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan kerjasama penyediaan pemeriksaan
Kesehatan yang dibutuhkan masyarakat untuk melakukan testing dan tracing Covid-19.

Halaman 1 dari 4
Farmalab ………. Triegold ………
3. ASPEK KOMERSIAL

3.1. Ruang Lingkup Kerjasama

 Layanan pemeriksaan dan pengujian Spesimen Covid-19 yang menggunakan
metode RT-PCR, Rapid PCR, dan Antigen, yang mana penyediaan alat dan bahan
serta pengujian laboratorium dan administrasi pelaporan dilakukan oleh Farmalab,
dan pengambilan Spesimen yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan di lokasi
fasilitas kesehatan yang ditentukan oleh Triegold.

3.2. Pola Kerjasama

 Pengambilan Spesimen melalui swab tes yang dilakukan oleh Triegold;
 Kebutuhan alat dan bahan untuk tes Covid-19 disediakan oleh Farmalab;
 Spesimen diuji di laboratorium hingga pelaporan hasilnya dilakukan oleh Farmalab.

3.3. Tarif/Harga Layanan

 RT-PCR sebesar Rp320.000,-
 Rapid PCR (GeneXpert) sebesar Rp650.000,-
 Antigen sebesar Rp50.000,-
 Antigen Panbio sebesar Rp74.000,-
 Dalam hal terdapat perubahan harga dari Pemerintah….

3.4. Biaya-biaya
 Farmalab menanggung biaya untuk bahan medis habis pakai (BHP), Aplikasi
pemesanan, operasional pengujian laboratorium, administrasi pelaporan (input ke
sistem NAR Balitbangkes-Kemenkes dan sertifikat hasil).
 Triegold menanggung biaya jasa tenaga kesehatan (petugas swab).

3.5. Pajak
 Pembayaran pajak yang timbul atas transaksi layanan pemeriksaan Covid-19 bagi
masing-masing Pihak, tunduk dan mengikuti ketentuan yang berlaku menurut
peraturan perundang-undangan tentang pajak di Negara Republik Indonesia.

3.6. Deposit
 Deposit merupakan dana jaminan keamanan pembayaran bagi Farmalab atas
penggunaan jasa pemeriksaan spesimen Covid-19, dan akan dikembalikan oleh
Farmalab kepada Triegold sejumlah yang sama pada saat kerjasama dinyatakan
telah berakhir dan segala hak dan kewajiban telah dipenuhi oleh kedua belah Pihak.
 Deposit dibayarkan hanya untuk satu kali oleh Triegold pada bulan kedua setelah
satu bulan jalannya transaksi yang terhitung sejak tanggal pertama spesimen
diperiksa oleh Farmalab.
 Deposit yang wajib dibayarkan Triegold akan ditentukan oleh Farmalab dari
perhitungan total jumlah transaksi yang berhasil dilakukan selama satu bulan
pertama.
 Deposit wajib dibayarkan Triegold paling lambat setelah 14 (empat belas) hari
kalender sejak tanggal pemberitahuan yang disampaikan oleh Farmalab secara
tertulis, melalui transfer bank.

3.7. Cara Pembayaran

 Pembayaran bagi hasil atas penjualan dilakukan secara transfer bank dengan ke
alamat rekening bank sebagai berikut:
 Bank : PT Bank Negara Indonesia Tbk (BNI)
 Cabang : 0060 – Mega Kuningan
 Nomor Rekening : 1170816298
 Atas Nama : Anarya Teknologi Indonesia, PT (IDR)
 Farmalab mengirimkan Invoice kepada Triegold pada H+1 (satu hari setelah) dari
tanggal pengambilan spesimen.
 Triegold membayarkan tagihan paling lambat setelah 14 (empat belas) hari
kalender sejak tanggal terbitnya Invoice.
 Denda atas setiap keterlambatan pembayaran oleh Triegold sebesar 1‰ (satu
Halaman 2 dari 4
Farmalab ………. Triegold ………
 per mil) per hari dari nilai invoice yang terlambat dibayarkan.
 Pembayaran dianggap sah apabila Farmalab telah menerima konfirmasi transfer
dan/atau penerimaan dana atas pembayaran tersebut dari pihak Bank.
 Biaya transfer bank ditanggung oleh Triegold selaku pihak yang mentransfer.

4. JANGKA WAKTU, PERUBAHAN, DAN PENGAKHIRAN

4.1. Jangka Waktu

 BAK berlaku untuk waktu selama 1 (satu) tahun yang di mulai sejak tanggal
penandatanganan BAK ini oleh Para Pihak, dan dapat diperpanjang untuk jangka
waktu yang sama dalam hal Para Pihak sepakat untuk tidak mengakhiri saat 1
(satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu berlakunya BAK.

4.2. Perubahan
 Dalam hal di kemudian hari dipandang perlu untuk dilakukan perubahan dan / atau
penyesuaian ketentuan pada BAK ini, maka hanya akan dilakukan berdasarkan
kesepakatan tertulis oleh Para Pihak.

4.3. Pengakhiran
 BAK pada dasarnya terus berlaku sampai dengan adanya kesepakatan pengakhiran
BAK secara tertulis oleh Para Pihak, termasuk jika salah satu Pihak terbukti
melanggar ketentuan Larangan sebagaimana dimaksud pada Angka 5 ketentuan
BAK ini.

5. PELANGGARAN DAN SANKSI

5.1. Pelanggaran
 Pihak Mitra dilarang dengan sengaja atau lalai melanggar ketentuan kesepakatan
BAK ini dengan tujuan untuk mengambil keuntungan secara sepihak dan/atau
untuk mengakhiri BAK ini secara tidak terus terang kepada Pihak Mitra lainnya.
 Termasuk sebagai pelanggaran yang serius dalam hal salah satu Pihak Mitra
melakukan perbuatan dengan sengaja menyalahgunakan penggunaan Logo milik
Pihak Mitra lainnya tanpa sepengetahuan dan seizin tertulis dari Pihak Mitra yang
memiliki Logo.

5.2. Sanksi
 Atas pelanggaran yang dilakukan salah satu Pihak Mitra sebagaimana dimaksud
pada butir pertama Angka 5.1 di atas, maka Pihak Mitra lainnya dapat menjatuhkan
sanksi berupa pemutusan kesepakatan kerjasama secara sepihak.
 Dalam hal salah satu Pihak Mitra dikemudian hari ternyata diketahui terbukti
melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada butir kedua Angka 5.1 di atas,
maka Pihak Mitra lainnya dapat menjatuhkan sanksi berupa permintaan ganti
kerugian, baik secara materil atau immaterial, atas perbuatan melanggar yang
dilakukan oleh salah satu Pihak Mitra tersebut.
 Dalam hal salah satu Pihak Mitra dikemudian hari ternyata diketahui terbukti
melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud pada butir kedua Angka 5.1 di atas,
maka jika perbuatan melanggar tersebut merugikan pihak ketiga, maka Pihak Mitra
pemilik Logo yang disalahgunakan tidak dapat bertanggung jawab atas segala
tuntutan ganti rugi yang diajukan oleh pihak ketiga tersebut.

6. KORESPONDENSI

Pemberitahuan, surat-menyurat, permintaan, persetujuan, dan lain dilakukan secara tertulis

disampaikan ke alamat sebagai berikut:

PT FARMALAB INDOUTAMA
Menara Kadin Indonesia Lantai 16, Jl. HR. Rasuna Said Blok X-5, Nomor Kav.2-3
Kuningan Timur, Setiabudi, Jakarta Selatan 12950
Halaman 3 dari 4
Farmalab ………. Triegold ………
 Telepon : 0812-3292-6236
Contact Person : Ardy Wahyu Sanditya
Email : sbu.cpf@farmalab.id

PT TRIEGOLD BOEMI RAHAYU

Gedung Kindo Square Jl. Duren Tiga Raya, Nomor 101, Blok A2
Duren Tiga, Pancoran, Jakarta Selatan 12760
Telepon : 0812-8060-9109
Contact Person : Rusman
Email : info.triegold@gmail.com

7. PENUTUP

7.1. Dalam hal dikemudian hari dikehendaki dan disepakati oleh Para Pihak, pelaksanaan
kerjasama sebagaimana dimaksud dalam BAK ini dapat diatur dalam Perjanjian Kerja
Sama dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari BAK ini, yang mana Perjanjian
Kerja Sama tersebut akan diatur lebih lanjut setidaknya mencakup hal-hal berikut:
 Hak dan Kewajiban Para Pihak;
 Lingkup Kerja Sama Operasional;
 Anggaran, Pembiayaan, dan Pembagian Laba;
 Masa Berlaku; dan
 Hal-hal lain yang terkait

Demikianlah BAK Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), ditandatangani di atas materai
yang cukup dan masing-masing memiliki ketentuan hukum yang sama.

PIHAK-PIHAK YANG MENYEPAKATI,

PT FARMALAB INDOUTAMA PT TRIEGOLD BOEMI RAHAYU

ARIE GENIPA SUHENDI RR. ROSIANA, SE.

DIREKTUR DIREKTUR UTAMA

Halaman 4 dari 4
Farmalab ………. Triegold ………