SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PENEMPATAN DAN TIDAK MINTA PINDAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SRI WAHYUNI
Tempat / tanggal lahir : desa sapik 01 november 1988
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jabatan Yang dilamar : Perawat Terampil
Alamat : Dusun Sawang Bungga,Desa Ujung Tanah,Kecamatan
Samadua, Kabupaten Aceh Selatan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil, maka :
1. Saya bersedia mengabdi dan ditempatkan pada seluruh unit kerja dilingkungan
Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan
2. Saya bersedia tidak akan meminta / mengajukan pindah dengan alasan pribadi paling
singkat 10 ( sepuluh ) tahun sejak TMT PNS

Apabila dikemudian hari saya tidak mentaati SuratPernyataan ini, saya bersedia
menanggung resiko dituntut dimuka pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang
diambil Pemerintah Kabupaten Aceh Selatan apabila terbukti saya melanggar pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari
pihak manapun

Mengetahui: Tapaktuan, 15 Juli 2021

Suami yang membuat pernyataan

( JUPRI ) (SRI WAHYUNI)