ALAMAT : ……………………………………………………………………………..
Purbalingga,……………………………………..
Penilai,
(……………………………………………………)
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR
NAMA : ………………………………………………………………
NILAI BOBOT
No ASPEK PENILAIAN BOBOT
Ya Tidak X NILAI
A. PERSIAPAN ALAT
1. Tepat sesuai kebutuhan dan fungsi 5
2. Tanpa bantuan dalam persiapan 2
3. Memperhatikan prinsip steril / teliti / 5
kebersihan
B. PERSIAPAN TINDAKAN
1. Menjelaskan tujuan tindakan 4
2. Menjelaskan langkah prosedur 4
3. Menyiapkan pasien dan lingkungan 5
C. PELAKSANAAN
Prosedur keperawatan
1. Strategi penempatan alat 5
2. Pelaksanaan sistematis 10
3. Prinsip steril / bersih / aman 15
4. Waktu pelaksanaan efisien 7
5. Melaksanakan komunikasi terapeutik 7
6. Kebersihan tindakan 10
D. PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1. Kehadiran 2
2. Kreatifitas 6
3. Ketelitian 7
4. ketenangan 6
JUMLAH 100
Purbalingga,……………………………………..
Penilai,
(………………………………………………………)
PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETERAMPILAN
PEMASANGAN INFUS
NILAI Jml
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2
A. ALAT
1. Sarung tangan 1 pasang 1
6. Desinfektan 1
7. Tourniquet / manset 1
9. Bengkok 1 0.5
2. Mencuci tangan 1
C. Tahap Kerja
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
D. Tahap Kerja
1. Melakukan desinfeksi tutup botol cairan 1
4. Mencucui tangan 1
TOTAL 50
Penilai,
(………………………………………………………)